مريم غفاري
مبدأ و گستره نابرابري هاي بهداشتي در ميان و در درون كشورها از زمان ظهور بهداشت عمومي مدرن، دانشمندان را مشغول خود ساخته است. پس از جنگ جهاني دوم، كاهش نابرابري هاي بهداشتي يك هدف اوليه در سياست بهداشت عمومي قلمداد گرديد. در جهان، افراد فقير بويژه گروه هاي آسيب پذير در مقايسه با افرادي كه از وضعيت اجتماعي بهتري برخوردارند، زودتر بيمار مي شوند و مي ميرند. تفاوت در ميانگين اميد به زندگي بين گروه هاي اجتماعي با وضعيت مساعد و نامساعد در كشورهاي مختلف و در داخل آن كشورها اندازه گيري شده و اين اختلاف در حال افزايش است. از اين رو به گام هاي جسورانه اي نياز است تا راهبردهاي بهداشت عمومي به منظور معكوس نمودن اين روند و حركت به سوي برابري در سلامت برداشته شود. در اين خصوص، كليد كار، انجام فعاليت هاي معين با اشاره به عوامل اجتماعي موثر بر سلامت است.
سلامت مقوله اي است كه بدون عزم ملي و حمايت همه سازمانها و آحاد مردم، دستيابي به اهداف عالي آن تأمين نمي شود و عوامل تعيين كننده و تاثيرگذار بر سلامت تنها در چارچوب وظايف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و حيطه اختيارات آن قرار ندارد، بلكه لازم است نگاهي سلامت محور در همه افراد و تصميم گيرندگان امور جامعه ايجاد شود. به همين منظور سازمان جهاني بهداشت تلاش ارزشمندي را در جهت تعيين عوامل تعيين كننده سلامت مردم با همكاري برخي از كشورها آغاز كرده است. تشكيل كميسيون عوامل تعيين كننده سلامت از اقدامات اجتماعي كشورها و همكاران بين المللي براي كاهش بيماري و نابرابري هاي بهداشتي حمايت مي كند. اين كميسيون، مجريان و دانشمندان پيشرو را گرد هم آورده تا بهترين مدل هاي اجتماعي براي ارتقاي سلامت را مطرح نمايند. در اين راستا كميسيون كه متشكل از ۲۰ عضو صاحبنظر مبتكر در علوم، بهداشت عمومي، سياستگذاري و تحول اجتماعي است، همكاري نزديكي با كشورها و نهادهاي جامعه مدني به منظور حمايت از تحول در سياستگذاري دارد. كميسيون در مارس ۲۰۰۵ شروع به كار كرده و تا سال ۲۰۰۸ به فعاليت خود ادامه خواهد داد. مطلبي كه در پي مي آيد گزارشي از برنامه ها و اهداف چهارمين اجلاس عوامل اجتماعي موثر بر سلامت است كه ۲۶ لغايت ۳۰ دي ماه سال جاري در ايران برگزار مي شود.
شرايط اجتماعي كار و زندگي افراد را مؤلفه هاي اجتماعي سلامت اطلاق مي كنند. منشأ اكثر بيماري ها، موارد مرگ و مير و نابرابري هاي بهداشتي، عوامل اجتماعي از قبيل شرايط غيربهداشتي دوران نخست كودكي، مسكن نامناسب، تبعيض جنسيتي، اشتغال خطرآفرين و منع گروههاي آسيب پذير از مشاركت كامل در عرصه هاي مختلف اجتماعي مي باشند. شرايط و سياست هاي اقتصادي جهاني كه شكل دهنده فرصت ها براي كشورها و مردمان بوده نيز از جمله عوامل ريشه اي بيماري هستند. عوامل اجتماعي در كشورها تعيين كننده تفاوت هاي وضعيت بهداشتي نه تنها در ميان فقرا و متمولين، بلكه بين جوامع روستايي و شهري، زنان و مردان، قوميت هاي غالب و اقليت و ساير گروه هاي اجتماعي مي باشند. نابرابري در اميد به زندگي (طول عمر) در استان هاي مختلف جمهوري اسلامي ايران مؤيد اين مسأله است: احتمال رسيدن به سن ۷۰ در ميان شهروندان تهراني بسيار بالاتر از ساكنين سيستان و بلوچستان كه عمر متوسط آنان حدود ۶۰ است، مي باشد. حتي در كشورهاي بهره مند از درآمدهاي بالا از قبيل استراليا نيز اقوام بومي بطور متوسط طول عمرشان ۲۰ سال كمتر از ساكنين شهرهاست. چنين تفاوت هايي عمدتا محصول عوامل اجتماعي هستند. اين اجلاس تلاش مي كند تا مشخص گردد كه اقدامات مؤثر در زمينه اين عوامل اجتماعي ممكن بوده و بهترين روش براي ارتقاي عادلانه سلامت مي باشند.
موضوعات اصلي اين نشست عبارتند از: همكاري با جامعه مدني، درگير كردن نهادها و مجامع جهاني در روند حل ريشه هاي اجتماعي بيماري و همكاري با كشورهاي همكار در اجراي برنامه هاي دولتي فراگير در زمينه مؤلفه هاي اجتماعي.
هدف دوم نشست تهران، تقويت همكاري و شراكت خاص كميسيون با جمهوري اسلامي ايران مي باشد. كشور ايران در چند دهه اخير پيشرفت هاي بهداشتي قابل ملاحظه اي از طريق مراقبت هاي بهداشتي اوليه داشته و تمايل و همت زيادي در زمينه مؤلفه هاي اجتماعي متضمن سالم بودن افراد نشان داده است.
دولت ها، نهادهاي بين المللي و سازمان هاي جامعه مدني به منظور حل «عوامل ايجاد كننده » بيماري و نابرابري هاي بهداشتي توجه همه بخش هاي درگير سياستگذاري سلامت را به اين نكته جلب مي كند كه سياست هاي سلامت فراتر از مراقبت هاي بهداشتي بوده و بايد به عوامل اجتماعي مسبب بيماري معطوف گردند.
سياست هاي سلامت بصورت سنتي، متمركز بر بيماري و راه حل هاي پزشكي بوده و به تأثيرات محيط اجتماعي بر سلامت بي اعتنا بوده اند. ايجاد شرايط اجتماعي كه سلامت بيشتر را ترويج مي كنند محتاج انواع جديد اقدامات است. بخش هاي دولتي از قبيل مسئولين طراحي شهري، مسكن سازي، رفاه اجتماعي، آموزش و سرمايه گذاري بايد به سلامت بعنوان بخش مهمي از سياست هاي خود نگاه كنند.
برخي از كشورها هم اكنون برنامه هاي ابتكاري سلامت را كه شامل مشاركت بخش هاي مختلف است اجرا مي نمايند. بعنوان مثال در كشور شيلي، برنامه اي كه خدمات بهداشتي، رفاه اجتماعي، مسكن، اشتغال و آموزش را هماهنگ مي كند، باعث توانمندسازي هزاران خانواده فقير كشور در نيل به اهداف شخصي خود مبني بر رفاه اجتماعي شده است. بخش عمده اي از اين خانواده ها توانسته اند كه چرخه فقر شديد و انزواي اجتماعي را شكسته و به سطح مشخص برتر سلامت دست پيدا كنند. در كشور سوئد، هدف اصلي راهبرد ملي بهداشت عمومي «ايجاد شرايط اجتماعي متضمن سلامت بالا براي كل جمعيت است.» از ميان ۱۱ حيطه سياست بهداشت عمومي، پنج مورد مربوط به مؤلفه هاي اجتماعي اند: مشاركت در جامعه، تأمين اجتماعي و اقتصادي، شرايط كودكي و نوجواني، زندگي و محيط كاري بهتر و محصولات. كشورهاي داراي درآمد كمتر از جمله كنيا متوجه توان بالقوه بكارگيري رويكردهاي مشابه براي وضعيت خاص خود بوده و با كميسيون در جهت تقويت توانايي هاي خود براي اقدام ميان بخشي در مور مؤلفه هاي اجتماعي سلامت همكاري مي كنند.
عمده ترين فاكتورهايي كه در طراحي مدل سلامت در اين اجلاس مورد بحث و تبادل نظر قرار خواهند گرفت بدين شرح است:
رشد كودك در مراحل اوليه زندگي
منظور از اين عبارت، شرايط و فرصت هايي است كه براي كودك در سال هاي اوليه زندگي و مادر او وجود دارد و مي تواند نقش مؤثري در شكل گيري زندگي آينده و وضعيت سلامت كودك ايفا كند. نتايج مدل هاي موفق در خصوص اجراي برنامه بهبود شرايط رشد در سال هاي اول زندگي بيشتر به مسائلي از قبيل تغذيه مناسب، تحصيلات، ارتقاء سلامت و مراقبت هاي پيشگيرانه از بيماريها و حمايتهاي اجتماعي تأكيد دارد.
اولويت خدمات سلامت عمومي
در اين بحث عوامل مؤثر در طراحي و اجراي برنامه هاي سلامت عمومي كه در افزايش دسترسي و حذف موانع استفاده از خدمات سلامت، براي همه گروه هاي اجتماعي نقش دارند، بررسي مي شود. يكي از راه هاي تعيين اولويت برنامه هاي سلامت، توجه به بار بيماريها اعم از واگير و غيرواگير است. علاوه بر اين تأثير مداخلات اجتماعي و سياستهاي اجرا شده توسط ديگر بخشها نيز با هدف پيشگيري و كنترل مشكلات بخش سلامت در نظر گرفته مي شود. براي مثال، مداخلاتي در مورد ميزان تحصيل زنان، وضعيت مسكن، تأمين آب سالم، وجود تعداد مناسب مراكز ارائه كننده خدمات سلامت در اين مقوله جا دارد.
نظام سلامت
وضعيت نظام سلامت و روشهاي سازندگي، تأمين منابع مالي و اجراي برنامه هاي آن عامل تعيين كننده بسيار قوي در خصوص وضعيت سلامت و نابرابري در سلامت ميان گروه هاي مختلف جامعه است.
نظام سلامت بايد به گونه اي طراحي شود كه باعث كاهش نابرابريها در دسترسي به خدمات سلامت در جامعه شود و همه گروه هاي جامعه بتوانند از خدمات سلامت به نحو مطلوب بهره گيرند.
اندازه گيري
در اين بخش ميزان دستيابي به هدف نهايي رويكرد تأثير عوامل اجتماعي بر سلامت سنجيده مي شود. مهم ترين مسئله رسيدن به توافق نظر در تهيه و تدوين دستور عمل براي ارزيابي موارد زير است:
- برنامه ها و سياستهاي ادغام شده در نظام سلامت كه عوامل تعيين كننده سلامت در آنها لحاظ شده است.
- ميزان تأثير عوامل تعيين كننده سلامت و هدف نهايي اين رويكرد بر سلامت مردم و بي عدالتي در بهره مندي از خدمات سلامت
وضعيت اشتغال
عوامل مربوط به اين بحث در دو گروه عوامل داخلي مثل محيط كار و عوامل خارجي مثل شرايط اجتماعي، اقتصادي و ساختار دولتي كار جاي مي گيرند.
عوامل مؤثر بر سلامت در بخش داخلي شامل مواردي مثل استرس هاي رواني، خطرات فيزيكي و ارگونوميك، تماس با مواد شيميايي و سموم است. عوامل مؤثر بر سلامت در بخش خارجي شامل امنيت شغلي، درآمد، انعطاف پذيري ساعات كار و مهاجرت ناشي از شرايط شغلي و... است.
همچنين شرايط شغلي مهاجرين، كودكان و حاشيه نشينان نيز در اين بحث بررسي مي شود.
جهاني شدن
ماهيت ديناميك اين امر تأثيري فراوان بر طيف وسيعي از مباحث سياسي- اجتماعي دارد. اين ارتباط مي تواند به صورت رابطه عليتي ميان ميزان در معرض خطر قرار داشتن و سطح استعداد ابتلا و يا موقعيت اجتماعي باشد.
از ميان مباحث مربوط به جهاني شدن توجه عمده معطوف به مواردي مانند دسترسي به بازار، موانع تجارت، يكپارچه سازي توليد كالاها، خصوصي سازي و تجاري سازي خدمات سلامت عمومي و سطح درآمد خانوار است.
شهرنشيني
در سال ۱۹۵۰ ميلادي، يك سوم مردم دنيا شهرنشين بودند. در سال ۲۰۰۰ اين رقم به يك دوم رسيد. پيش بيني مي شود كه در سال،۲۰۵۰ دوسوم مردم جهان در شهرها سكونت داشته باشند. اين افزايش جمعيت شهرها منجر به ايجاد محلات فقيرنشين و پديده زاغه نشيني مي شود.
خصوصيت اصلي ساكنان اين محله ها، سكونت بدون برنامه ريزي قبلي براي تعيين محل زندگي و در نتيجه به حداقل رسيدن ميزان دسترسي آنها به خدمات سلامت است.
اهداف اصلي در اين مقوله شامل موارد زير است:
* بهبود وضعيت محل سكونت، آب، بهداشت و بهبود وضعيت محيط و زيرساختار
* بهبود وضعيت جامعه از طريق ارتقاء دانش و تحصيلات مردم
* برنامه هاي كاهش خشونت
* دسترسي بيشتر و بهتر به خدمات سلامت
* بهبود حاكميت از طريق فرآيندهاي مشاركتي
* توانمند سازي مردم و جامعه با بهره گيري از دانش و اطلاعات
رانده شدگان اجتماعي
در تمام جوامع گروه هايي وجود دارند كه بنا به دلايل مختلف شرايط زندگي متفاوتي با ساير افراد جامعه داشته و از بسياري از مزاياي اجتماعي كه ساير افراد جامعه برخوردارند از جمله خدمات سلامت محروم مي مانند. مثل حاشيه نشين ها، گروه هاي مختلف قومي و...
مواردي كه معمولاً مورد غفلت قرار مي گيرد در مقايسه با ديگران شامل امكان تحصيل، شرايط اشتغال برابر و يا برخورداري از حمايتهاي اجتماعي است.
در اين نشست به تحليل تأثير موارد ياد شده بر سلامت در طيف وسيعي از كشورهاي مختلف با ساختار متفاوت پرداخته مي شود.
اقدام در زمينه مؤلفه هاي اجتماعي سلامت عادلانه ترين و مؤثرترين روش براي ارتقاي سلامت مردم و كاهش نابرابريهاي بهداشتي است. مراقبتهاي مناسب پزشكي حياتي بوده اما تا زماني كه عوامل ريشه اي اجتماعي كه سلامت افراد را به مخاطره انداخته مورد توجه قرار نگيرند، سلامت در جامعه تأمين نخواهد شد.
حمايت از كشورها در تثبيت سلامت به عنوان هدفي مشترك كه بسياري از نهادهاي دولتي و بخش هاي جامعه در تحقق آن نقش دارند، همكاري با كشورها به منظور تسهيل اقدامات فراگير در مورد عوامل اجتماعي سلامت و كمك در جهت ساختن نهضت جهاني براي اقدام در زمينه عدالت بهداشتي از مهم ترين اهداف اين اجلاس است.

اگر يك جمله يا عبارت را بدون توجه به مفهوم آن چندين بار با صداي بلند تكرار كنيم چه مي شود؟
جواب: مفهوم آن جمله تغيير مي كند، يا به عبارت دقيق تر درك ما نسبت به آن جمله تغيير مي كند.
تاكنون چند بار دروغ مصلحت آميز گفته ايم؟ چندبار عبارت «دروغ مصلحت آميز» را بدون توجه به مفهوم آن تكرار كرده ايم؟ به اين موضوع كمي فكر كنيد! كجاي زندگي داور درون ما هيچ عذري را براي دروغ گفتن نمي پذيرد؟ در درون شما و من چه وقت دروغ مصلحتي جايز نيست؟
چه مصلحتي در دروغ گفتن نهفته است؟ تعريف دروغ را همه مي دانند: دروغ گفتن يعني خلاف واقعيت را بيان كردن. اين را شما نيز مي دانستيد. تعريف مصلحت چطور؟ همه ما تعريف مشتركي از اين مفهوم به دست آورده ايم؟ مي توانيد مصلحت را تعريف كنيد؟ در چه شرايطي درك واقعيت به مصلحت كسي نيست؟
ما به همه كس مي توانيم دروغ بگوئيم، مي توانيم به طور دائم شكل واقعيت را دست خورده كنيم، آن را تغيير دهيم و آن قدر اين كار را تكرار كنيم تا فراموش كنيم اصل واقعيت چگونه بوده است، آن وقت پس از اين جريان فراموشي، از آنچه باقي مانده است، اگر انتظار حقيقت را داشته باشيم. انتظار ما برآورده نمي شود و احساس بدبختي و كدورت مي كنيم. پس از اين احساس منفي دوباره به خود دروغ بگوئيم، مثلاً بگوئيم، خوب زندگي همين است بايد ساخت و نام اين ساختن را بگذاريم صبر و گذشت وبعد با خود بگوئيم ديگر در اين  دوره صبر و گذشت هم اثر ندارد و باز هم به خود دروغ بگوئيم.
ما به طرز ماهرانه اي قادريم زندگي خود را هر لحظه به آخر زمان برسانيم، ولي هيچ گاه زندگي مصلحت آميز خود را به عقب برگردانده ايد؟ آن را تا آدم و حوا پس برده ايد؟ يك باربراي بازي هم كه شده شكل فعلي واقعيت را به اشكال قبلي آن برگردانيد. كار سختي نيست فقط كافي است مفاهيم را دوباره تعريف كنيد و واقعيت را بر آن منطبق سازيد، تفاوت ها را به دست خواهيد آورد.
تفاوت واقعيت با مصلحت ما در كجاست؟ فرض كنيم اين سؤال صورت يك مسأله است. به ما آموخته اند براي حل مسأله ابتدا آن را ساده كنيم. ساده كردن مسأله با ساده گرفتن آن متفاوت است. ما سؤال مذكور را به عنوان يك واقعيت ساده گرفته ايم، ولي ساده نكرده ايم. حال به طور خلاصه اين كار را مي كنيم. تفاوت واقعيت با مصلحت ما در كجاست؟ دو سؤال مجزا را مي توانيم استنباط كنيم:۱- ما از روي چه مصلحتي به ديگران دروغ مي گوئيم. ۲- ما از روي چه مصلحتي به خود دروغ مي گوئيم؟
پاسخ سؤال اول را محرمانه و صادقانه در گوش يكديگر بگوئيم؛ ما به ديگران دروغ مي گوئيم تا مجازات نشويم، تا آبرويمان نرود، تا موقعيتي را از دست ندهيم، يا موقعيتي را از كسي برباييم، يا از ترس و ساير علتها، در هر صورت ما به همديگر دروغ مي گوئيم، بسيار خوب؛ اين يك وجه قضيه است كه به طور مستقل مي تواند بحث و بررسي شود. اما سؤال دوم، ما از روي چه مصلحتي به خودمان دروغ مي گوئيم؟ آيا مي خواهيم خود را مجازات نكنيم؟ يعني از نتيجه اعمالمان مصون بمانيم؟ اين ممكن است؟ مي خواهيم آبرويمان نزد خودمان محفوظ بماند؟ مي  توانيم خود را از خودمان پنهان كنيم؟ مي خواهيم موقعيتها را در درون خودمان از دست ندهيم؟ آيا نمي دهيم؟ از خودمان مي ترسيم؟ يا از روي عادت دروغ مي گوئيم؟ عادتي كه در فرهنگ ما جاري شده و اكنون بخشي از شخصيت ماست؟ اگر به آنچه در درونمان مي گذرد بي تفاوت بمانيم دچار تضاد و نگراني خواهيم شد. تضاد با چه؟ تضاد آنچه هستيم با آنچه مي خواهيم باشيم. ظاهراً مصلحت را در اين مي بينيم كه فقط آنچه مي خواهيم باشيم را در نظر بياوريم و به اين منظور دروغ گفتن را يك ميان بر تلقي كنيم و آن را مجاز بشماريم. اما اين فقط يك خطاي ادراك است، از آن جهت كه هر مصلحتي تابع منطق قوي و قاطع خود است. تا روابط منطقي بين درون و برون به خوبي درك نشود، فرمول سالم و صحيحي براي تشخيص مصلحت خود در دست نداريم. تبديل شدن به شخصيت دلخواه، فقط از طريق يگانه شدن با شخصيت فعلي ميسر است. اگر واقعيت فعلي شخصيت خود را به درستي نشناسيم نمي توانيم آن  را تغيير دهيم. اگر پيوسته به خود دروغ بگوئيم، واقعيت فعلي ما تغيير شكل مي دهد و از ديدرس ما خارج مي شود، از خود دور مي مانيم. در همين نقطه با مشكل خودشناسي مواجه مي شويم. با دروغ گفتن به خود، واقعيت را از خودمان سرقت مي كنيم، خود را از زندگي مي رباييم، احساس تنهايي، وحشت تنهايي از همين جا شكل مي گيرد! سهراب سپهري مي گويد: «تو را از تو ربوده اند و اين تنهايي ژرف است.»
با در نظر گرفتن كدام مصلحت حق انعكاس صحيح واقعيت را از خود و ديگران سلب مي كنيم؟ باكدام مصلحت خود را به ضعف خويش مي سپاريم؟ چه مصلحتي باعث مي شود فعال نباشيم ولي اداي آدمهاي فعال را دربياوريم، چه سودي عايد است اگر فعاليت مثبت ديگران را آلوده كنيم و خود را به دروغ قوي نشان بدهيم؟ مصلحت چيست؟ به خود تن بدهيم! خود را درك كنيم، بپذيريم و به خود امكانات تازه بدهيم.
اگر فقط يك بعد واقعيت را خلاف آنچه كه هست با خود مطرح كنيم با يك موقعيت ناقص مواجه مي شويم. مشكلات از همين جا ناشي مي شود.
دقت كنيد: دروغ گفتن براي كودكان يك امكان رواني است كه ناشي از ضعف طبيعي است نه ناشي از خطا. كودكان به وسيله دروغ گفتن مي توانند به تدريج تحريك شدن ساير ابعاد شخصيت خود را احساس كنند، مي پرسيد چگونه؟ وقتي يك كودك دروغ مي گويد، مثلاً از روي ترس، براي اولين بار، متوجه احساس گناه در خود مي شود، احساس گناه يك مكانيزم رواني است كه مي تواند فرد را دلالت و هدايت كند، اين مكانيزم دروني فقط به وسيله اشتباهات فعال مي شود. كودك خود به خود اشتباه مي كند. با اشتباهات خود، ابعاد نامرئي و پيچيده تر خود را مي يابد. اصولاً انسان در كودكي به وسيله دروغ گفتن متوجه شخصيت واقعي و مرئي خود مي شود، به عبارت ديگر، خود آگاه مي شود. متوجه رابطه خود با ديگران مي شود، شناختي كه سايرين با نگاه هاي انتقاد آلوده و توبيخ آميز يا برعكس با نگاهي كه همراه بخشش و چشم پوشي است، به كودك انتقال مي دهند او را وارد سطح تازه اي از روابط مي كند. سطحي كه كودك هرگز آن را در شرايط مثبت به دست نمي آورد. كودك در اين حالت فروريختن خود را تجربه مي كند، اولين تمرين براي رهايي از خود ذهني! كودك به تدريج اين حالت را مي شناسد، مي آموزد و اشكال ديگر آن را درمي يابد و به كار مي برد. اما در انسان بالغ دروغ گفتن يك خطاي ادراك است. اگر نياز كودكانه به دروغ گفتن، تبديل به عادت شود، اين عادت موجب تنبلي ادراك و پس زدن واقعيت مي شود. نياز به دروغ گفتن در انسان بالغ قاعدتاً مرتفع مي شود. اين نياز در كودك يك شيوه طبيعي است براي شناخت خوب و بد، ولي در بزرگسالي دروغ گفتن، خود، يك بدرفتاري است كه به سرعت و به طرز بدخيم فرهنگ فرد و جامعه را آلوده مي كند.
با خودمان روراست باشيم. اگر در سنين بلوغ خود هستيم ولي هنوز دروغ گفتن جزء عادات روزمره ما است، بياييد به فكر بلوغ رواني خود باشيم. سخت نيست، نترسيد، تمام واقعيت و حقيقت شما را حمايت مي كند، در پناه خود و درون خود به عادات خود توجه كنيد. خود را از نو درك كنيد. اگر دروغ گفتن مصلحتي را، مصلحت حقيرانه اي را باعث مي شود، دروغ نگفتن مصلحت قوي تري را محقق مي كند. اگر خود را در روند تقويت راستگويي قرار دهيد، هنوز از طبيعت سالمي برخوردار هستيد و از دام حيله رواني خود جسته ايد. به قول مولانا، صياد باشيد نه صيد!
مهشيد سليماني