|
نگاهي به معنا و مسائل فلسفه پزشكي
از فلسفه به پزشكي
|
|
|
دكتراحمدرضاهمتي مقدم
اين سؤال كه آيا پزشكي چيزي بيش از علم محض است؟ پاسخش به يك معنا پديدارشناختي است اما از طرف ديگر فلسفه پزشكي نيز بايد به چنين سؤالي پاسخ دهد. آشكار است كه بخشي از پزشكي بر علوم فيزيولوژي، آسيب شناسي، ميكروبيولوژي، روانشناسي، ژنتيك و داروسازي تكيه دارد. اين علوم پديده هاي قابل مشاهده فيزيكي، شيميايي و زيست شناسي را از طريق روش علمي، براي كاركرد درست يا درست كارنكردن اندام هاي بدن انسان بررسي مي كنند
تاريخ تأملات فلسفي در موضوعات پزشكي پيشينه اي به اندازه پزشكي و فلسفه دارد. در هر عصري متفكرين منتقد هم در پزشكي و هم در فلسفه درصدد فهم سطوحي از پزشكي و عمل آن بودند كه از طريق روش شناسي خود پزشكي بدست نمي آمد. در اين سالها (مخصوصاً در اين سي سال اخير) مباحثي مطرح شده بر اين مبنا كه آيا حوزه اي مناسب از پژوهش و تحقيق به نام فلسفه پزشكي (philosophy of medicine) وجود دارد و يا مي تواند وجود داشته باشد؟ و اگر وجود دارد چه مباحثي را شامل مي شود؟ خود حوزه اي مجزاست يا شاخه اي از فلسفه علم است؟ ارتباط اين حوزه با قلمرو تكوين يافته اخلاق پزشكي چيست؟ اين سؤالات و سؤالاتي نظير آن تا سالها محور عمده مباحث پيرامون «فلسفه پزشكي» بود و اگر چه تا به امروز اجماعي در اين زمينه حاصل نشده اما متفكرين مختلف هر يك با تعريفي از اين رشته، ساختاري را براي آن مشخص كرده اند.
***
كتاب هاي زيادي درباره گفتگوي ميان فلسفه و پزشكي وجود دارد (۱ ، ۲ ، ۳) كه در آنها دلايل مثبت و منفي براي اين ديالوگ ذكر شده است.(۴).
بنابر ديدگاهي مثبت اين يك واقعيت است كه فكر و ذكر پزشكي در رابطه با انسان و مسائل ضروري مربوط به او از قبيل «حيات» ، «مرگ» ، «رنج» و «بيماري» به سختي مي تواند از اذهان افراد نقاد در هر عصري جدا شود . از ديدگاه منفي نيز تعارض هاي آشكار در روش شناسي، معرفت شناسي و رويكردهاي مشاهده اي، تجربي و آزمايشگاهي در پزشكي مستلزم ژرف انديشي هاي تحليلي، انتزاعي و نظري و فلسفي است. تفكر و انديشه درباره ماهيت «بيماري» (disease) و «سلامتي» (Health) و اخلاق متخصصين اين حرفه و رابطه ميان اين قبيل پديده ها با مكتبهاي فلسفي رايج و متداول، عليرغم تمام جذابيت ها و دلزدگي ها، چيزي نبوده كه پزشكان و فلاسفه از آن دست بكشند. اما تا اين اواخر اين تأملات به ندرت دربردارنده معيارهايي براي تحليل نظام مند و بسامان بودند تا بتوان از طريق آنها يك شاخه قانوني يا زيرشاخه اي از فلسفه را تعريف كرد. اما امروزه پزشكان و فيلسوفان گفتگويي جدي را درباره امكان وجود يا عدم وجود فلسفه پزشكي به عنوان حوزه اي مشخص از تحقيق و پژوهش آغاز كرده اند. علايق امروزي پيرامون مباحث فلسفه پزشكي كه «انگلهارت» (Engelhardt) و «ارد» (Erde) آن را «ظهور جديدي از مطالعه فلسفي» ناميده اند (۵) چندين خاستگاه دارد. اول اين كه علاقه دوسويه اي در موضوعات پزشكي بين پزشكان و فيلسوفان وجود دارد. در هر عصري پزشكاني بوده اند كه مي خواستند ماهيت هنري كه انجام مي دهند و پديده هايي را كه مشاهده مي كنند، دريابند و فيلسوفاني وجود داشتند كه مي خواستند فهم عميق تري از پديده هاي پزشكي، نسبت به آن چه خود پزشكي مي توانست فراهم آورد، به دست آورند. قطعاً براي رسيدن به اين اهداف، به نظر مي رسد چشم اندازي از فلسفه هميشه ضروري است.
دليل دوم براي گرايش به مباحث فلسفه پزشكي، توجه شديدي است كه به اخلاق پزشكي و اخلاق زيستي شده است. وقتي كه نظريه هاي پي درپي در حوزه اخلاق پزشكي ارائه شد، نياز براي زمينه سازي اخلاق پزشكي مسجل شد. چيزي كه وراي اصول، فضيلتها، سفسطه ها، هرمنوتيك و نظاير آن باشد. اولين قدم در اين زمينه سازي، صورتبندي نظريه اي درباره فلسفه پزشكي بود. نظريه اي كه با آن بتوان نظريه هاي اخلاقي رقيب را در يك چارچوب مناسب قرار داد و برخي از تناقضات ميان آنها را حل كرد.
عامل سوم در توجه به فلسفه پزشكي، گرايش به سمت رويكردهاي اگزيستانسيال، هرمنوتيك، پديدارشناسي و پست مدرن به اخلاق و فلسفه بود. اما نمي توان از نقش فلسفه علم در پديد آمدن چنين حوزه اي به سادگي گذشت. به جرأت مي توان گفت بيشترين نقش را، فلسفه علم خصوصاً آراي «كوهن» داشته است كه نياز براي تعريف «پارادايمي» را در پزشكي به وجود آورد. پيشرفت هاي روزافزون پزشكي جديد در طول قرن بيستم نيز مزيد علت بود. دستاوردهاي جديد دانش پزشكي در كاهش مرگ و مير شيرخواران و عوارض ناشي از بارداري و زايمان، مهندسي ژنتيك و كشف آنتي بيوتيكها در تغيير نگرش ما نسبت به شناخت بيماريها و درمان آنها تأثير بسزايي داشت. در پزشكي امروز نگرش تجربه گرايي (empircism) و استفاده از روشهاي آماري آزمون خطا و كارآزمايي هاي «دوسويه كور» (double - blind) رويكردي علمي و عيني ايجاد كرد كه در پي آن موفقيت هاي درماني قابل قبولي به دست آمد. اما با تمام اين پيشرفتها هنوز تعريف جامع و كاملي از «بيماري» و «سلامتي» ارايه نشده است. در نتيجه فيلسوف پزشكان و فيلسوفان علاقه مند به اين مباحث درصدد برآمدند تا حوزه اي را به نام فلسفه پزشكي تعريف كنند كه در نهايت به سه رويكرد مختلف به اين رشته انجاميد كه در ادامه اين مقاله به آنها پرداخته خواهد شد.
سير تاريخي فلسفه پزشكي
پيشينه تأملات فلسفي و پزشكي به عهد يونان باز مي گردد. اگر به صورت گذشته نگر به اين گونه تأملات نگريسته شود آنها را مي توان به عنوان بخشي از فلسفه پزشكي بازشناخت، اگر چه تنها در قرن نوزدهم اين اصطلاح رواج پيدا كرد. دلبستگي آشكار به ادعاهاي پزشكي و نقد نظريه هاي آن از همان آغاز در مجموعه قوانين بقراطي وجود دارد (۴). در برخي از آثار همانند «ادراكات» (percepts) اهميت ارتباط نظريه پردازي پزشكي با تجربه واقعي به چالش كشيده شده است كه بازتاب دهنده فلسفه آن دوران است (۵). از زمان قوانين بقراطي تا قرن نوزدهم، پزشكي رايج و غالب آميزه اي از تلاش هاي نظري و تجربي براي كشف ماهيت واقعي بيماري و درمان مناسب بود. چنين درهم آميزي هايي را در آثار جالينوس مي توان يافت كه در آنها بر اهميت مشاهده و تجربه تأكيد مي كند. اين آميختگي ها را مي توان در تلاش هاي رنه دكارت براي تعيين قوانين بنيادي متافيزيك، فيزيك و پزشكي بخصوص در كتاب «رساله اي در باب انسان» نيز مشاهده كرد. (۶). سقراط و افلاطون غالباً پزشكي را به مثابه يك عمل فني با ملاحظات اخلاقي مي دانستند و افلاطون در جايي تا آنجا پيش رفت كه پزشكي را كه فيلسوف نيز بود به خداوند تشبيه كرد. جالينوس كه در هر دو مقوله پزشكي و فلسفه متبحر بود و اين ارتباط را مجدانه در فعاليت شخصي خود به كار مي برد. افلاطون نيز بسط و گسترش پزشكي را به حل مسائل فلسفي مربوط مي دانست (۷). در عهد يونان باستان هر يك از مكاتب عمده پزشكي يعني «روش گرايي» ، «جزم گرايي» و «تجربه گرايي» آموزه هاي فلسفي مكاتب اصلي فلسفي يونان را مورد توجه قرار داده بودند و با آنها سازگاري پيدا كرده بودند (۸). به نحو مشابهي در قرون وسطي نظريه «حيات گرايي» استال به فلسفه لايپ نيتز نزديك بود و نظريات مكانيكي پزشكي به فلسفه «دكارت» و «لاماتريه» پيوند خورده بود. «لستركينگ» شرح مفصلي از چگونگي ارتباط نظام هاي فلسفي قرن ۱۷ و ۱۸ با نظريات پزشكي، مخصوصاً محتواي منطقي و متافيزيكي آنها، فراهم كرده است كه در نوع خود بي نظير است(۹). در همين دوره بود كه آرام آرام ارزيابي هاي دقيقي به لحاظ مفهومي درباره طبقه بندي پزشكي و كيفيت اين دانش به وجود آمد. از جمله كساني كه به اين مهم اقدام ورزيد، «كارل فون لينس» (Corlvon linnaeus) و «فرانسوا بوسير دوساوارد» (Francois Boissier de Sauvages) بودند (۱۰). تأملات درباره كيفيت دانش پزشكي در قرن نوزدهم با ظهور رشته باليني آسيب شناختي، روش هاي آماري و تجربه كردن نظام مند، گام ديگري برداشت. در اين دوره برخي از دانشمندان پزشكي از دانش پزشكي پيشين استفاده كردند و ادعاهاي جديدي را در رابطه با كيفيت هويات (entities) بيماري مطرح كردند. «فرانسوا- ژوزف- ديكتور بروسيه» (Fransois- Joseph- victor Broussais) معنايي خاص براي اصطلاح «هستي شناسي» (ontology) ارائه كرد و از آن براي شناسايي تأملاتي كه بيماري ها را به عنوان هوياتي انتزاعي درنظري مي گرفتند، استفاده كرد. اين مباحثات بسيار پيچيده كه اشخاصي چون «رودولف ويرشو» (Rudoif virchow)، آسيب شناس سلولي، در آنها شركت مي كردند، شامل تحليل هاي سبب شناختي در باب علل لازم و كافي بود. در اين مباحثات بين ملاحظات فيزيولوژيك و هستي شناسي بيماري تمايزاتي به عمل آمد حتي بين تبيين هاي فيزيولوژيك و آناتوميك بيماري و بين ملاحظات نوميناليستي و رئاليستي از هويات بيماري نيز تمايزاتي حاصل شد. در اين مباحثات، بحث بر سر اين بود كه آيا «بيماري» چيزي در جهان را معين مي كند يا اين كه اصطلاحي است كه به طور متعارف يافته هاي معيني را تعريف مي كند.
تغييرات در پزشكي در طي قرن نوزدهم باعث ارزيابي هاي بيشتر دانش و روش پزشكي شد. در ابتدا اين امر مخلوطي از فلسفه پزشكي به عنوان يك فلسفه نظري تخصص يافته طبيعت و تأملات فلسفي درباره روش علمي در پزشكي بود. مثلاً كتاب «منطق پزشكي» (medical logic) كه توسط «بلين» (Blane) در سال ۱۸۱۹ منتشر شد تلفيقي از ده اصل اساسي زندگي و مغالطه هاي استدلال پزشكي بود. اين نسبت تأملات فلسفي در رابطه با موضوعات پزشكي در زمان «لودويك فلك» (Ludwik fleck) شكل منظم تري پيدا كرد. «لودويك فلك» با مطالعه و تحقيق در سير بيماريهاي عفوني، مخصوصاً سفليس و سير تاريخي آن از قرن پانزدهم تا قرن بيستم ميلادي و نوع نگرش به آن و با توجه به كشفيات جديد در شناخت عامل بيماري، توجه خود را به بررسي و تحليل واقعيت علمي (Scientific facts) معطوف كرد. «فلك» به نظريه فلسفي حقيقت علاقه مند بود و به اعتبار اين نظريه هر نوع ملاك بندي مطلق يا عيني از دانش را مردود مي شمرد. از ديدگاه او «هيچ واقعيت عيني يا مطلق وجود ندارد» (۱۱). وقتي هر شاخه اي از علم را به طور دقيق بررسي مي كنيم، با يك روش تفكر روبه رو هستيم و واقعيت علمي، كاركرد نوعي نحوه تفكر (Thought- style) خاص توسط گروه مخصوصي از دانشمندان است. «فلك» اين شيوه را «تفكر جمعي» (Thought- Collective) نام نهاد. اين تفكر جمعي، محصول انديشه جمعي از افراد است كه مشغول تبادل نظرات يا مشاركت هوشمندانه با يكديگر هستند و اعضاي يك مجموعه تفكر جمعي از طريق يك نحوه تفكر واحد با يكديگر در تعامل هستند. او معتقد بود حقيقت علمي، تنها هنگامي معنادار است كه توسط يك گروه تفكر جمعي از يك نوع تفكر خاص به دست آمده باشد و در نتيجه كاملاً به هدف تحقيق وابسته است. پس مي توان گفت منظرهاي متفاوت مي توانند هم ارز بوده و همگي واقعيت داشته باشند (۱۲). البته «فلك» بر اين باور بود كه بيماريها مربوط به طبيعت اشياء نيستند، بلكه با استفاده از روش تعليمي و قراردادي توسط پزشكان تعريف مي شود. «فلك» را مي توان اولين فيلسوف پزشكي جديد دانست كه ايده نسبيت مفهوم «بيماري» را كشف كرد. عقايد انقلابي او تنها هنگامي دوباره احيا شد كه «توماس كوهن» با ارائه كتاب «ساختار انقلابهاي علمي» جامعه علمي را براي پذيرش آن آماده نمود. «كوهن» در مقدمه اين كتاب تأثير تفكرات «فلك» بر خود را متذكر شده است.
اما اواخر دهه ۱۹۶۰ است كه حوزه اي به نام «فلسفه پزشكي» بصورت منسجم و نظام مند متولد مي شود. در اواخر دهه ۱۹۶۰ چند فيلسوف جوان و پزشكان علاقه مند به مباحث فلسفي بر گرد هم جمع شدند و يك مجله تخصصي با نام «فلسفه و پزشكي» منتشر كردند. (Philosophy and medicine)، سردمداران آنها «ادموندپلگرنيو» (Edmund Pellegrino) و «تريسترام انگلهارت»
(T. Engelhardt) بودند. آنها را مي توان مؤسسين فلسفه پزشكي جديد دانست. اين دو در دهه ۱۹۷۰ با انتشار مجله فلسفه پزشكي ساختار منتظمي براي اين رشته نوپا تعريف كردند. چند سال بعد مجله اي ديگر با نام«فراپزشكي »(Metamedicine) منتشر شد كه بعدها نامش به«پزشكي نظري و اخلاق پزشكي» (Theoretical medicine and bioethic) تغيير يافت. در اولين شماره هاي اين مجله پروفسور«صادق زاده»و دكتر« ليندال» برخي از موضوعات فلسفه پزشكي را برشمردند و اين رشته جديد را تثبيت كردند (۱۳ ، ۱۴). به مرور اصطلاح«فلسفه پزشكي»جا افتاد و با تشكيل دپارتمان هاي فلسفه و تاريخ پزشكي و فلسفه و اخلاق پزشكي در دانشگاه هاي بزرگ دنيا خصوصاً از سال ۱۹۹۱ اين رشته تثبيت شد. در ابتدا عمده كار فيلسوفان پزشكي، تحليل و تبيين مباحث اخلاقي بود. اما به تدريج فيلسوفان پزشكي به مفهوم پزشكي و موضوعات آن در قالب هاي معرفت شناسي تمايل پيدا كردند و به تحليل مفاهيم سلامت و بيماري، از منظر هستي شناسي و معرفت شناسي پرداختند.
« آرتوركاپلان»و« كنت شافنر»از ديگر فيلسوفاني هستند كه در گسترش فلسفه پزشكي بيشترين نقش را داشته اند. اگر چه كاپلان فلسفه پزشكي را حوزه اي مستقل و مجزا تعريف نمي كند بلكه آن را زيرشاخه اي از فلسفه علم خصوصاً فلسفه زيست شناسي مي داند(۱۵). اما دو مقاله مهم او در اين حوزه هميشه محل ارجاع بوده است. اين دو مقاله« مفاهيم سلامت، كسالت و بيماري»و «آيا فلسفه پزشكي وجود دارد؟» است.
در سال ،۱۹۸۱«جورج انگل » (GL. Engel) با پيشنهاد مدل« زيستي _ رواني- اجتماعي » (Biopsychosocial model)، به زعم خود انقلابي در معرفت پزشكي بوجود آورد كه تصور تغيير در پارادايم پزشكي را بر اساس تبيين«كوهن » در كتاب ساختار انقلابهاي علمي مد نظر قرار مي داد (۱۶) . وي به جاي مدل رايج«زيست _ پزشكي»(biomedical) كه تنها عوامل بيولوژيكي را در ايجاد بيماري دخيل مي داند مدل خود را كه در آن، عوامل روانشناختي، بيولوژيكي و جامعه شناختي عوامل مهم تأثيرگذار در ايجاد بيماري ها هستند، پيشنهاد كرد. اگر چه مدل «انگل »مورد نقد جدي قرار گرفته است اما برخي فيلسوفان پزشكي هنوز هم از آن دفاع مي كنند.
«شافنر » اما يكي از پركارترين فيلسوفان پزشكي است. مهم ترين مقالات او،«تشخيص پزشكي بر مبناي مدل: رويكردي منطقي » كه در سال ۱۹۸۱ در مجله سنتز منتشر شد، «كارآزمايي هاي باليني و عليت: از منظر بيزگرايي»و «مدخل فلسفه پزشكي » دانشنامه فلسفي راتلج است. اين مدخل را وي با همكاري«انگلهارت » نوشته است. از ديگر فيلسوفاني كه به حوزه فلسفه پزشكي علاقه نشان داده اند و مقالاتي در اين زمينه نگاشته اند مي توان «پل تاگارد »(P. Thagard) و« ويليام استمپسي»(W. Stempsey) را نام برد.«توگارد »كه حوزه فعاليتش در فلسفه علم خصوصاً رويكرد شناختي به علم است به شدت از مدل« زيست- پزشكي»كه مدل رايج در پزشكي است دفاع مي كند.
«هانس گئورگ گادامر»هم با كتاب« معماي سلامتي» (enigma of health) كه در سال ۱۹۹۶ منتشر شد، در عرصه فلسفه پزشكي رويكرد جديدي را مطرح كرد. وي در اين كتاب بر اهميت رويكرد هرمنوتيكي در پزشكي تأكيد مي كند. در فرايند هرمنوتيكي در پزشكي، بيمار يك ظاهر جسماني دارد كه در واقع صورت خارجي يك حقيقت نهفته و پوشيده است كه براي فهم آن بايد بيمار را به منزله يك متن (text) در نظر بگيريم و سپس به تفسير او بپردازيم. از منظر هرمنوتيكي، بيماري، بخشي از يك كل مجموعه درنظر گرفته مي شود و ابتدا خود شخص مطالعه و فهميده مي شود و سپس به درمان او اقدام مي شود(۱۷).
از فيلسوفان ديگري كه از پديدارشناسي، هرمنوتيك، اگزيستانسياليسم (خصوصاً فلسفه هايدگر وكي يركگارد) در فلسفه پزشكي استفاده مي كنند«هنريك ولف» است. وي اولين كتاب درسي را (به معناي واقعي) در حوزه پزشكي با همكاري يك روانپزشك و پزشك متخصص گوارش نوشته است. اين كتاب در سال ۱۹۸۶ منتشر شد و اكثر موضوعات فلسفه پزشكي را مورد بحث و بررسي قرار مي دهد. اين كتاب هم ملهم از انديشه هاي فيلسوفان تحليلي است و هم از آراي فيلسوفان قاره اي براي اخذ بصيرتهايي در فلسفه پزشكي استفاده كرده است و البته رويكرد عمده آن سمت و سوي فيلسوفان قاره اي چون« هايدگر»و«كي پركي گارد» و« گادامر» را دربردارد. (خوشبختانه اين كتاب با عنوان درآمدي بر فلسفه، طب به فارسي ترجمه شده است). در سير تاريخي فلسفه پزشكي تنها در اين سي سال اخير است كه چنين حوزه اي به صورت نظام مند و بسامان تشكل يافته است و مهمترين نقش را در تثبيت آن فيلسوفاني چون«پلگرينو »،« انگلهارت»،« شافنر »و«كاپلان» داشته اند كه آراي آنها منجر به سه ديدگاه در فلسفه پزشكي شده است و اكنون به بررسي آنها مي پردازيم.
سه رويكرد عمده به فلسفه پزشكي
ديدگاه اول ديدگاهي است كه اعتقاد به وجود حوزه اي مشخص و نظام مند به نام فلسفه پزشكي ندارد و آن را در واقع زير شاخه اي از فلسفه علم مي داند.«آرتوركاپلان»(A.caplan) از سردمداران اين رويكرد است او چهار معيار را براي تعريف حوزه اي قانوني و مجاز براي تحقيق و پژوهش تعريف مي كند. اين معيارها شامل كتابهاي اصلي، مقالات، ژورنالهاي تخصصي و مجموعه مشخصي از مسائل است. او مي پذيرد كه در نگاه اول ممكن است به نظر آيد اين معيارها حوزه فلسفه پزشكي را در برمي گيرند اما با تعريفي كه از فلسفه پزشكي ارائه مي دهد نشان مي دهد كه چنين معيارهايي ناكافي هستند. شواهد كاپلان بر عليه وجود چنين حوزه اي بصورت زير است؛ اول اين كه مي گويد: هيچ اجماعي بر تعريف فلسفه پزشكي وجود ندارد، سپس با ارائه تعريف خودش از فلسفه پزشكي نشان مي دهد كه هيچكدام از معيارها آن را دربرنمي گيرند (۱۸).
كاپلان معتقد است فلسفه پزشكي معادل با اخلاق پزشكي نيست چون كه اخلاق پزشكي، هنجاري (normative) است در حالي كه فلسفه پزشكي بايد متافيزيكي و معرفت شناختي باشد. او همچنين يكي دانستن فلسفه پزشكي با انسان شناسي پزشكي يا زيبايي شناسي پزشكي را رد مي كند. تعريف او از فلسفه پزشكي چنين است:«مطالعه ابعاد معرفت شناختي، متافيزيكي و روش شناختي پزشكي كه شامل درمان و آزمايش، بهبودي، تشخيص و تسكين است »(۱۹).« كاپلان» استدلال مي كند اگر اين تعريف را بپذيريم فلسفه پزشكي به مسائل اساسي در فلسفه علم خواهد پرداخت بنابراين زير شاخه اي از فلسفه علم خواهد بود و نه حوزه اي مشخص و نظام مند.
ديدگاه دوم حوزه وسيعي از موضوعات و مباحث را دربرمي گيرد.«انگلهارت»و«دارد» و «شافنر» از موافقين اين ديدگاه هستند البته تعريفي كه آنها ارائه مي دهند چندان تفاوتي از تعريف «كاپلان» نمي كند اما حوزه وسيعي از پژوهش را بعنوان شاخصي براي فلسفه پزشكي مشخص مي كنند. تعريف «انگلهارت و شافنر» چنين است:« فلسفه پزشكي دربرگيرنده آن مباحثي در معرفت شناسي، ارزش شناسي، منطق، روش شناسي و متافيزيك است كه يا توسط دانش پزشكي ايجاد مي شوند يا به آن مربوطند».(۲۰)
ديدگاه سوم كه همان ديدگاه» ادموند پلگرينو «است، فلسفه پزشكي را رويكردي فلسفي و انتقادي به موضوعات پزشكي يعني محتوا، روش، مفاهيم و مفروضات مربوط و مختص به دانش پزشكي مي داند با اين تعريف، فلسفه پزشكي، بايد ضرورتاً متفاوت از روشهاي مرسوم در دانش پزشكي يعني مشاهده باليني و قضاوت باليني باشد (۲۱)
وي معتقد است هدف و خواسته فلسفه پزشكي با مقصود و هدف خود پزشكي متفاوت است، موضوع دانش پزشكي، شناخت و درمان بيماري هاست. اما فلسفه پزشكي، موضوعش خود علم پزشكي است. در واقع درصدد شناخت فلسفي پزشكي است. از ديدگاه «پلگرينو» فلسفه پزشكي مي خواهد چيستي علم پزشكي را نشان دهد يعني همان كاري كه پزشكان «بقراطي» در توضيح ماهيت پزشكي انجام داده بودند (۲۲). اگر ديدگاه «پلگرينو» را مد نظر قرار دهيم، مي توان گفت «فلسفه پزشكي» همان ارتباطي را با فلسفه دارد كه فلسفه تاريخ، فلسفه هنر، فلسفه قانون، فلسفه ادبيات و ... با آن دارند.
پلگرينو مي نويسد: بدون تعريف دقيق علم پزشكي، تعريف روشن و دقيقي از فلسفه پزشكي غيرممكن است. در سالهاي اخير بحث و جدل هاي بسياري پيرامون تعريف فلسفه پزشكي درگرفته است. برخي آن را چيزي بيش از فلسفه علم نمي دانند كه به دانش پزشكي مي پردازد، يعني همان فلسفه علم است كه تنها پيرامون مسائل مربوط به پزشكي بحث مي كند،البته اين سوال كه آيا پزشكي چيزي بيش از علم محض است؟ پاسخش به يك معنا پديدارشناختي است اما از طرف ديگر فلسفه پزشكي نيز بايد به چنين سؤالي پاسخ دهد. آشكار است كه بخشي از پزشكي بر علوم فيزيولوژي، آسيب شناسي، ميكروبيولوژي، روانشناسي، ژنتيك و داروسازي تكيه دارد. اين علوم پديده هاي قابل مشاهده فيزيكي، شيميايي و زيست شناسي را از طريق روش علمي، براي كاركرد درست يا درست كار نكردن اندام هاي بدن انسان، بررسي مي كنند «پلگرينو» بر اين اعتقاد است كه هدف و غايت اين علوم پايه، جست و جوي حقيقت و يافتن واقعياتي درباره كارآيي ها و عدم كار آيي هاي بدن انسان است اما پزشكي، نه تنها فراتر از يافتن حقيقت علمي صرف است، بلكه جست و جويي براي يافتن حقيقت سلامت و درمان انسانهاست كه به واسطه عمل باليني مشخص مي شود (۲۳).
ديدگاه سوم بر اين اعتقاد است كه علم پزشكي در مواجهه باليني يا در ايجاد سلامت عمومي تشكل و وجود مي يابد و اين امر زماني محقق مي شود كه دانش علوم پايه پزشكي را براي يك هدف خاص يعني درمان، مهاركردن، بهبودي، يا پيشگيري از بيماري در افراد يا در جوامع انساني به كار بگيرد. بنابراين پزشكي، تنها به واسطه اهداف و غايت هاي علمي، شكل نمي يابد بلكه از معرفت علمي براي هدف خاص خود استفاده مي كند كه همانا بهبودي، درمان و پيشگيري از بيماري ها و ترغيب سلامتي است، پس فلسفه پزشكي همان موضوعات پزشكي و سلامت عمومي را از منظر خاص خودش بررسي مي كند و درصدد فهميدن ماهيت برخورد باليني بين شخص بيمار و پزشك است. مثلاً ، در اين ديدگاه اگر از «عليّت» (Causality) بحث مي شود تأكيد بر روي عليّت در ناخوشي و بيماري است. بنابراين اگر بپذيريم كه حوزه اي نظام مند و مشخص به نام فلسفه پزشكي وجود دارد (كه قطعاً وجود دارد) دو ديدگاه عمده آن را تعريف كرده اند. ديدگاه اول موضوعات بسياري را در اين حوزه قرار مي دهد (يعني هم علوم پايه پزشكي و هم پزشكي درماني) و بيشتر رويكرد تحليلي و فلسفه علمي دارد و ديدگاه دوم كه فلسفه پزشكي را مختص به موضوعات حوزه پزشكي مي داند و تمام اشكال تأملات فلسفي را چه تحليلي و چه قاره اي در آن دخيل مي كند.
نگاه متافيزيكي به پزشكي
مهمترين موضوع فلسفه پزشكي بحث «سلامت» و «بيماري» است كه در مباحث متافيزيكي پزشكي به آن پرداخته مي شود. عبارت «متافيزيك بهداشت- درمان» عبارت قابل فهم و مأنوسي نيست. در حقيقت هم اين گونه است چون در ميان كساني كه از اين حوزه دفاع مي كنند نيز مفهوم سرراستي ندارد. متافيزيك در اينجا بدين معني است كه چه چيزي واقعاً وجود دارد و ماهيت واقعي اشياء چيست يعني به بحث هستي شناختي مي پردازد. معمولاً فيلسوفاني كه در حوزه فلسفه پزشكي فعاليت دارند متافيزيك بهداشت _ درمان را مباحثي پيرامون كيفيت مفاهيم پايه در پزشكي، پرستاري و ديگر رشته هاي سلامتي مي دانند. برخي از پرسش هاي هستي شناختي (متافيزيك) در پزشكي عبارتند از: آيا بيماري، «ناخوشي» و «سلامت» اشكالي از طبيعت هستند و ما بايد آنها را كشف و درمان يا بهبود ببخشيم؟ يا اين مفاهيم كاركردهايي از ارزش هاي اجتماعي و مصنوع انسان هستند؟ آيا انسان فقط يك ارگانيسم بيولوژيك است يا آن كه چيزي بيش از اين است؟ ماهيت مرگ چيست؟ رابطه بين ذهن و جسم و تأثير آن بر سلامت و بيماري چگونه است؟ فردي كه معتقد است مفاهيمي چون بيماري و سلامتي مستقل از اذهان ما در عالم خارج وجود دارند با فردي كه اعتقاد دارد اين مفاهيم قراردادهايي بيش نيستند، نگرش درماني كاملاً متفاوتي خواهد داشت.
امروزه به نظر مي رسد كه بيماري ها موجودات واقعي اي در جهان هستند كه مي توان آنها را مشاهده، پيدا، دستكاري و رفع شان كرد. در گذشته پزشكان رئاليست بودند و معتقد به طبايع چهارگانه؛ آنها معتقد بودند كه هر بيماري مكانيسم نهفته اي دارد. به مرور با انقلاب علمي در قرن نوزدهم، رئاليست هاي پزشكي تلاش كردند موضع رئاليستي خود را با پژوهش هاي آزمايشگاهي و آناتومي همراه كنند و نكته مهم اين است كه پزشكان در طول زمان در سطح هستي شناسي موضع رئاليستي خود را كماكان حفظ كرده اند اما تفاوت آنها اكثراً در سطح معرفت شناسي است. در موضع معرفت شناختي است كه در حال حاضر ديدگاه تجربه گرايي در پزشكي نسبت به عقل گرايي غلبه كرده است. اما با ظهور فلسفه پزشكي، سخن از ماهيت سلامت، بيماري و ناخوشي بحث اصلي در اين حوزه شده است.(۲۴)
اين واقعيت كه فرد مي تواند فعال باشد و احساس سلامت كند در حالي كه مبتلا به بيماري است در واقع به اين نكته اشاره دارد كه مفاهيم «ناخوشي» و «بيماري» به حالات يا شرايط مختلفي بستگي دارند. احساس «ناخوشي» عين بيماري نيست، ممكن است كسي كسالت داشته باشد ولي بيمار نباشد و ممكن است كسي «ناخوش» باشد ولي بيمار نباشد و ممكن است بيمار باشد ولي احساس «ناخوشي» نكند (۲۵). قطعاً توافق در مورد حالتي از روان و بدن كه بيماري محسوب مي شوند بين طبقات اجتماعي و فرهنگ هاي مختلف آسان تر است تا اين كه توافقي جمعي در مورد اين كه چه چيزهايي سلامت محسوب مي شوند، بدست آيد.
به طور كلي مي توان گفت دو ديدگاه در نظريه مربوط به سلامت مورد توجه است. اردوگاه اول «هنجار ناگرايان» هستند (nonnormativists) كه مدافعين نگاه تكاملي به سلامت و حاميان نگاه «آماري» در اين دسته هستند. «هنجارناگرايان» معتقدند بيماري را مي توان بدون ارجاع به ارزشها و با توجه به ارزيابي تجربي كاركردهاي بدن تعريف كرد (۲۶).
اردوگاه دوم «هنجارگرايان» (Normativists) هستند، آنها معتقدند سلامت و بيماري مفاهيمي ذاتاً ارزش بارند و تصميم درباره حالات بدن يا روان مستلزم آن است كه چه چيزي مطلوب يا نامطلوب، مفيد يا بي فايده، خوب يا بد است. اگر ارزش ها آن چيزهايي كه مستلزم خوبي و بدي، درست و نادرست هستند نقش تعيين كننده در تبيين مفاهيم (سلامت و بيماري) داشته باشند، آن گاه به نظر مي رسد كه بيماري ها مقولاتي هستند كه توسط انسان ها تعريف شده اند و امري اعتباري هستند، در اين صورت سياست و ايدئولوژي هر كشوري نيز در تعيين اين تعاريف دخالت خواهد داشت البته اگر ارزش ها ماحصل نيروهاي اجتماعي نگريسته شود مانند همجنس بازي يا اعتياد و تعريف آنها به عنوان ناهنجاري اجتماعي يا بيماري.
هنجارگرايان، پيش داوري هاي ارزشي و فرهنگي را در تعيين سلامت و بيماري در پزشكي دخيل مي دانند. اما برخي استدلال كرده اند كه رويكرد هنجاري به تحليل بيماري منجر مي شود كه بيماري متكي به تمايل اعضاي جامعه باشد كه امور خاصي را بد بشمارند (۲۷). مثلاً كساني كه فشار خون بالا دارند ممكن است هيچ از دست دادن ظرفيتي را احساس نكنند و بر طبق نظر هنجارگرايان بيمار نباشند اما پزشكان ناهنجارگرا به دليل آن كه عملكرد فيزيولوژيك بدن درست كار نمي كند مي توانند بگويند بيماري وجود دارد. از سوي ديگر نزاع ميان رئاليستها يا ضدرئاليستها در اينجا برجسته است. چون برخي مي گويند پذيرش ديدگاه هنجارگرايان عينيت مفاهيم بيماري و سلامت را زير سؤال مي برد. اما اگر كسي موافق اين امر باشد كه ارزش ها قابل استدلال عيني و عقلاني هستند آنگاه عينيّت مفاهيم سلامت و بيماري زير سؤال نمي رود. به طور كلّي اگر پزشكي و ديگر شاخه هاي بهداشتي و درماني از تعاريف سلامت و بيماري اي استفاده نكنند كه بي ابهام باشند، اين خطر جدي وجود دارد كه هم ارايه كنندگان بهداشت و درمان و هم بيماران، راجع به اهداف، غايات، انتظارات و اميدواري هايي كه در پزشكي مي بينند، مردد باشند. اهميت اين مباحث به حدي است كه تمام شئونات اقتصادي، سياسي و فرهنگي هر كشوري را دربرمي گيرد. هر نوع نگاه به سلامتي و بيماري بودجه هاي تخصيص داده شده براي بهداشت و درمان را تحت تأثير قرار مي دهد. اين مباحث تأملات صرف فلسفي نيست بلكه پيامدهاي گرانباري در هر جامعه خواهد داشت.
معرفت شناسي پزشكي
معرفت شناسان تلاش مي كنند تا شرحي دقيق از آن چه «معرفت» (Knowledge) ناميده مي شود ارائه دهند و رابطه آن را با مفاهيمي مانند باور، صدق، توجيه و شاهد ترسيم كنند. معرفت شناسان هم چنين علاقمند به دانستن چگونگي ايجاد معرفت هستند و اين كه چه روابطي بين شخص و ساختارهاي اجتماعي براي وجود معرفت و رشد آن نياز است. برخي معرفت شناسان كنوني نيز اين علاقه را در ساختار معرفت و پيش فرضهاي اجتماعي آن مي جويند. تمام اين مشغوليات معرفت شناختي را مي توان براي معرفت بهداشت- درمان، نظريه ها، اعمال و شهودهاي آن بكار برد، مثلاً چه معيارهايي وجود دارد تا به شناخت يك مفهوم پزشكي برسيم؟ يا چگونه ادعاهاي ارائه شده براي موثر بودن درمان را مي توان ارزيابي كرد؟ آيا پزشكي علم است يا هنر؟ خصوصيات معرفت پزشكي درباره درمان و بيماري چيست؟ دو بحث معرفت شناختي پزشكي يعني «منطق تشخيص، پيش آگهي و ارزيابي درمان» و «چگونگي رابطه بين پزشك و بيمار» در دو ديدگاه غالب فلسفه پزشكي مشترك است.
بحث رابطه بين پزشك و بيمار نيز يكي از مباحث معرفت شناسي پزشكي است، اگرچه در حوزه اخلاق پزشكي نيز مورد بحث قرار مي گيرد. دانشمندان علوم پزشكي به صورت اجتناب ناپذيري اعمال خود را تحت تأثير جهان بيني هايشان انجام مي دهند. پزشكان نيز كه داده هاي آنها را استفاده مي كنند فهم خود از علم را به روش هايي وابسته به جهان بيني شكل يا ساختار مي دهند. هنگامي كه اطلاعات به بيماران منتقل مي شود، فهم بيماران نيز ممكن است به نوبه خود اطلاعات را در معرض تغييرات ديگري قرار دهد. در اينجا بحث ارزش ها و باورهاي پزشك و بيمار مورد توجه قرار مي گيرد. با توجه به اين كه آنها ادراكات متفاوتي دارند تصميم گيري آنها درباره بهترين درمان متفاوت خواهد بود. بطور كلي مي توان گفت معرفت شناسي پزشكي به مباحثي مربوط است كه به توجيه ادعاهاي نيل به معرفت پزشكي مي پردازد. در همين حوزه است كه مقايسه عيني ميان نظريات رقيب در پزشكي مورد بحث قرار مي گيرد. بحث قياس ناپذيري (incommesurebility) ميان طب سوزني يا هميوپاتي با پزشكي رايج مثالي از آن است و بحث بر سر علمي بودن يا نبودن آنها خود بحثي داغ را در اين حوزه از فلسفه پزشكي تشكيل داده است (۲۸).
فلسفه پزشكي اكنون جايگاه خود را يافته است و تأملات فلسفي در پزشكي را نظمي بسامان داده است. مقالات متعدد و كتابهايي كه در اين چند سال اخير منتشر شده روزهاي درخشاني را براي اين حوزه دربرخواهد داشت.
* پي نوشتها در دفتر روزنامه موجود است.
|
