ن. توكلي
يبوست، يك بيماري رايج گوارشي است كه در ايران نيز به شدت شايع است. شيوع يبوست عوارضي دارد كه مهم ترين آن شقاق است. افراد بسياري با بيماري شقاق دست به گريبان هستند ولي از مراجعه به پزشك و درمان آن خودداري مي كنند.
فشار زياد و طولاني هنگام اجابت مزاج در توالت هاي ايراني يكي از عوامل پارگي مقعد است.فيشر نام علمي شقاق مقعد است كه در ناحيه مقعد اتفاق مي افتد.به عبارت ديگر شقاق شكافي دردناك در ناحيه مقعد بوده كه معمولاً به علت عبور مدفوع سفت در اثر يبوست شديد و يا اسهال طولاني اتفاق مي افتد.اين زخم اكثراً در قسمت خلفي مقعد ايجاد شده و بسيار دردناك مي باشد و موجب اسپاسم (انقباض) عضله داخلي ناحيه مقعد شده و درد و سوزش آن تا چند ساعت پس از اجابت مزاج نيز ادامه مي يابد كه با تكرار و ادامه يبوست اين چرخه معيوب ادامه يافته و فيشر به فرم مزمن در مي آيد. اين بيماري بسيار شايع است. درباره بيماري شايع شقاق با دكتر محسن نصيري طوسي فوق تخصص گوارش، كبد و بيماري هاي داخلي و دكتر امير عباس شادمان يزدي پزشكان انجمن حمايت از بيماران كبدي گفت وگويي انجام داده ايم كه در پي مي آيد:
* علت ايجاد فيشر مزمن چيست؟
- دكتر نصيري طوسي :علت اصلي يبوست مزاج است. يعني عبور مدفوع سفت و خشك، در مواقع اجابت مزاج و طولاني شدن فاصله اجابت مزاجها است.
* مهم ترين علل يبوست چيست؟
- دكتر شادمان: عادت نامنظم اجابت مزاج.
- طولاني شدن فاصله بين اجابت مزاج ها به دلايل متفاوت (مثل مسافرت طولاني، بيماري منجر به بستري شدن طولاني در بستر و...)
- مصرف بيش از حد غذاهاي يبوست زا.
- عدم تحرك كافي.
- عدم مصرف ميوه جات، سبزيجات، مايعات
يبوست مي تواند حاد يا مزمن باشد. يبوست حاد زماني است كه فرد براي اولين بار دچار شده و پس از رفع آن ديگر يبوست تكرار نشده است. يبوست مزمن زماني است كه فرد به طور مكرر و معمولاً به طور طولاني و بيش از سه روز اجابت مزاج  با زور زدن هاي طولاني مدت همراه است.
* علايم فيشر چيست؟
- دكتر نصيري طوسي: درد شديد به هنگام اجابت مزاج و درد به هنگام نشستن روي يك جسم سخت، حتي كودكان مبتلا ممكن است از اجابت مزاج امتناع كنند.
- ديدن خون روشن بر روي مدفوع يا دستمال توالت، لباس زير، يا پوشك بچه.
- به ندرت خون بر روي كاسه توالت ديده مي شود.
- تشديد و ادامه درد و اسپاسم تا چند ساعت پس از اجابت مزاج و ممكن است درد دوباره با اجابت مزاج بعدي برگردد.
- خارش اطراف مقعد.
* در صورت بروز چنين علايمي چه اقدامي مي بايستي انجام داد؟
- دكتر شادمان: براي تشخيص قطعي بايستي به جراح متخصص مراجعه كرد تا با معاينه دقيق بيماري تشخيص داده شود.
- استفاده از آب گرم جهت شست وشو موقع اجابت مزاج.
- درمان علت زمينه اي.
- مراجعه به جراح عمومي، جهت معاينه و ادامه درمان لازم.
* عوامل افزايش دهنده يبوست چيست؟
- دكتر شادمان:
- بارداري هاي متعدد
- سرطان خون
- بيماري كرون
- بيماري هاي نقص ايمني.
* چگونه مي توان از اين بيماري پيشگيري كرد؟
- دكتر شادمان: مي توانيد جلوي بروز يبوست را با اقدامات زير بگيريد:
- روزانه حداقل ۸ ليوان آب بنوشيد.
- غذاي پرفيبر مصرف نماييد.
- در صورت لزوم، از داروهاي شل كننده مدفوع يا مسهل ها استفاده نماييد
- به هنگام اجابت مزاج، فشار بيش از اندازه وارد نياوريد
* عواقب مورد انتظار اين كار چيست ؟
- دكتر نصيري طوسي:اغلب بزرگسالان در عرض ۶-۴ هفته با درمان خوب مي شوند، به نحوي كه ديگر به جراحي نيازي نخواهد بود. اغلب شيرخواران و كودكان كم سن، بعد از شل كردن مدفوع بهبود مي يابند.
* عوارض احتمالي اين كار چيست؟
- دكتر نصيري طوسي:- تشكيل جوشگاه در محل زخم به نحوي كه دفع مدفوع را با مشكل روبه رو كند.
* انواع فيشر كدامند؟
- دكتر نصيري طوسي: ۱- فيشر حاد: وقتي است كه براي اولين بار، فيشر ايجاد شده و درد شديد پس از اجابت مزاج سفت داشته در معاينه زخم تازه مشاهده مي شود.
۲- فيشر مزمن: زماني است كه فيشر حاد درمان مناسب انجام نشده و يا بيمار رعايت نكات درماني را نكرده باشد، ايجاد شده و با تكرار متناوب علايم موجب مزمن شدن زخم ناحيه مقعد مي شود كه در اين شرايط اقدامات جراحي نيز ضروري مي باشد.
* درمان مناسب چيست؟
- دكتر شادمان:براي رد ساير علل خونريزي مقعدي يا خونريزي از مقعد و راست روده با وسايل مخصوص (آندوسكوپ، سيگموئيدوسكوپ) بررسي مي شوند.
پيش از اجابت مزاج بايد مقعد به آرامي با آب وصابون شسته شود. براي برطرف كردن اسپاسم عضلاني و درد در اطراف مقعد، بايد حوله گرم روي محل گذاشته شود.
نشستن در لگن حاوي آب گرم نيز درد را تخفيف مي دهد. ارتفاع آب در لگن بايد حدود ۲۰ سانتي متر باشد. روزانه ۳-۲ بار و هر بار براي ۲۰-۱۰ دقيقه از اين روش استفاده  شود.
اگر درمان هاي فوق مؤثر نبود، امكان دارد نياز به جراحي باشد. در جراحي، زخم به طور كلي برداشته مي شود. با اين كه در عضلات كه با انقباض خود باعث عدم بهبود زخم مي شوند تغييراتي داده مي شود.
در صورتي كه اولين بار فيشر ايجاد شده باشد، درمان  دارويي مناسب توسط پزشك تجويز مي شود و با رعايت كامل آن مي توان بهبودي كامل بدست آورد و معمولاً نياز به درمان جراحي پيدا نمي شود.
مؤثرترين درمان جراحي  است كه ۹۵-۹۰% منجر بهبودي مي شود.
* آيا درمان ديگري نيز وجود دارد؟
- دكتر شادمان: درمان هاي جديدي كه براي فيشر عنوان شده است، استفاده از پماد نيتروگليسرين ۲% تا ۵% درصد و تزريق سم بوتولينيوم مي باشد كه خوشبختانه نتايج خوبي داشته است.
* آيا تزريق سم بوتوليم عوارض دارد؟
- دكتر نصيري :تزريق سم بوتوليم بايستي توسط جراح كه تجربه كافي در اين زمينه دارد انجام شود و حدود ۷۰% نتايج درماني خوب دارد. اين اقدام نيازي به بيهوشي ندارد.
دستورات دارويي و مراقبتي فيشرعبارتند از:
۱- رژيم پرفيبر: مصرف نان سبوسدار، ميوه جات و سبزيجات از قبيل كاهو، آلو، گلابي، انجير به ميزان كافي در روز.
۲- شتشوي كافي مقعد با آب گرم پس از اجابت مزاج.
۳- نشستن در لگن آب گرم با مدت ۲۰-۱۵ دقيقه حداقل ۳ مرتبه در روز، البته برحسب شدت درد و بيماري مي تواند افزايش يابد.
۴- خودداري از نشستن طولاني در دستشويي موقع اجابت مزاج.
۵- استفاده از پماد بي حس كننده (از قبيل ليدوكائين، بنزوكائين و...) طبق دستور پزشك به خصوص ۱۵ دقيقه قبل از اجابت مزاج و يا ۴-۳ مرتبه در روز
۶- استفاده از پودر پسيليوم يا دانه اسفرزه (يك قاشق داخل ليوان آب، شكر، آب ليمو) ۳-۲ مرتبه در روز جهت نرم شدن مدفوع.
هيچ محدوديتي براي فعاليت بدني در اين بيماري وجود ندارد. فعاليت بدني خود احتمال يبوست را كاهش مي دهد.
* شقاق مقعد چيست؟
- دكتر نصيري طوسي: شقاق مقعد پارگي در خط تحتاني مقعد است كه باعث درد و سوزش هنگام اجابت مزاج مي شود. اين يك مشكل شايع است. شقاق مقعد منجر به شرايط خطرناكي مانند سرطان روده بزرگ نمي شود. بيشتر شقاق هاي مقعد با درمان هاي خانگي بعد از چند روز و يا چند هفته بهبود مي يابند. گاهي يك شقاق، بيشتر از شش هفته طول مي كشد كه در آن بيماران معمولاً نيازمند به روش هاي درماني براي بهبودي هستند. براي شقاق هايي كه به وسيله دارو بهبود نيابد، ممكن است جراحي لازم باشد. شقاق هاي مقعد در تمامي سنين به خصوص جوانان و حتي افراد سالم ديده مي شود به طور مساوي بين زنان و مردان شايع است. گاهي شقاق مقعد و هموروئيد (بواسير) در يك زمان با يكديگر ديده مي شود.
* چه چيزهايي شقاق مقعد را ايجاد مي كند؟
- دكتر شادمان: شقاق هاي مقعد به وسيله فشار و كشش زياد در ناحيه مقعد به وجود مي آيد. يك شقاق ممكن است زماني كه شما يبوست داريد يا سعي مي كنيد يك توده مدفوعي بزرگ و سفت را دفع كنيد، به وجود بيايد و يا گاهي بعد از اسهال هاي مكرر مي توان شاهد به وجود آمدن شقاق باشيم. دريچه خارجي مقعد تحت كنترل ارادي شما است. ولي دريچه داخلي مقعد تحت كنترل شما نيست و اين عضله تحت فشار و كشش در همه اوقات باقي مي ماند. شقاق ممكن است زماني به وجود آيد كه شما فشار زياد و طولاني مدتي را به مقعد جهت كنترل اجابت مزاج وارد مي كنيد. اين كار منجر به كاهش جريان خون مقعد و ايجاد پارگي مي شود.
ضربه نيز مي تواند شقاق ايجاد كند. در حين تولد نوزاد ۱۱ درصد زنان شقاق مقعد پيدا مي كنند. شقاق همچنين مي تواند به علت داخل كردن انگشت (مثلاً هنگام معاينه فيزيكي و يا تخليه مدفوع با انگشت) و يا داخل كردن جسم خارجي به وجود آيد. در بعضي بيماران يك شقاق مقعد ممكن است به وسيله التهاب روده ايجاد شود. بيماري هاي التهابي  روده (ZISS) منجر به اسهال  خوني، درد شكم، تب، كاهش وزن، شقاق، يا فيستول نزديك مقعد مي شود.
يك رژيم با فيبر كم نيز ممكن است نقشي در ايجاد اين بيماري بازي كند. ميوه ها و سبزيجات منبع اصلي فيبرهاي غذايي هستند.
* علايم شقاق چيست؟
- دكتر نصيري: شقاق مقعد درد تيز و سوزاننده در طول اجابت مزاج ايجاد مي كند. دردي كه مي تواند شديد باشد و براي چندين ساعت طول بكشد. شقاق ممكن است احساس خارش ايجاد كند. اين بيماري معمولاً به مقدار كم  خونريزي مي دهد. همچنين مي تواند باعث ترشح موادي زرد رنگ شود. شما ممكن است يك لكه كوچك از خون قرمز روشن را روي توالت ببينيد يا چند قطره خون قرمز روشن روي توده مدفوعي. بايد توجه داشت خون جدا از مدفوع است و خوني كه با مدفوع مخلوط باشد، نشان دهنده بيماري هاي ديگر مثل بيماري هاي التهابي روده و يا سرطان كولون است. شما بايد در اين موارد با يك متخصص تماس بگيريد. گاهي يك شقاق مقعد ممكن است زخم بدون درد داشته باشد و بهبود نيابد و به طور متناوب خونريزي كند و يا حتي هيچ گونه علامتي نداشته باشد.
* يك شقاق مقعد چگونه تشخيص داده مي شود؟
- دكتر شادمان: بسياري از متخصصان مي توانند شقاق را از روي علايم و نگاه كردن به مقعد تشخيص دهند. يك متخصص ممكن است از انگشت با دستكش (معاينه ركتوم با انگشت) و يا يك وسيله تشخيصي مانند آنوسكوپ استفاده كند. در طول يك معاينه يك متخصص همچنين مي تواند تشخيص دهد كه آيا مشكل ديگري باعث ايجاد شقاق شده است يا نه.
اگر شما چندين شقاق در ناحيه اي از مقعد داريد كه معمولاً در آنجا شقاق اتفاق نمي افتد ممكن است مشكل ديگري به عنوان عامل ايجاد كننده شقاق داشته باشيد. بيشتر شقاق ها در طول خط وسط بالا يا پايين مقعد به وجود مي آيد.
* شقاق چگونه درمان مي شود؟
- دكتر نصيري طوسي: بيشتر شقاق هاي حاد نياز به بعضي درمان هاي خانگي شامل نشستن در يك تشت آب ولرم براي چندين ساعت در روز، افزودن فيبر به رژيم غذايي و به كار بردن ملين يا نرم كننده هاي مدفوع دارند. بعضي افراد در عرض ۱ يا ۲ روز با درمان خانگي بهبود مي يابند. در ضمن درد نيز از بين مي رود. ممكن است شقاق چندين هفته تا بهبود كامل طول بكشد. گاهي شقاق ها بدون درمان بهبود مي يابد.
براي درمان سعي كنيد از يبوست پيشگيري كنيد. يبوست مي تواند مانع بهبود شقاق شود و شقاق ممكن است شما را در هنگام اجابت مزاج دچار اضطراب كند.
ممانعت از اجابت مزاج فقط يبوست را افزايش خواهد داد و باعث مي شود شقاق را باز و دردناك نگه  دارد. خوردن مقدار زيادي آب و ديگر مايعات مدفوع را نرم كرده و اجابت مزاج را راحت تر خواهد كرد. برعكس مصرف زياد چاي باعث افزايش يبوست مي شود. شما ممكن است بخواهيد از درمان هاي دارويي براي نرم كردن بافت مقعد استفاده كنيد در اين زمينه با متخصصين خود مشورت كنيد. اگر يك شقاق در يك زمان طولاني باقي بماند، شما احتمالاً نياز به تجويز دارو مانند پماد نيترو گليسرين يا داروهايي مانند نيفيديپين و ديلتيازم داريد. اين داروهاي خوراكي فشار استراحت عضله داخلي مقعد را كاهش مي دهند و اين امكان را فراهم مي آورند تا لبه هاي شقاق به هم نزديك شوند و بهبود يابند. سم بوتولنيم كاربرد وسيع تري به عنوان يك درمان براي شقاق مزمن مقعد دارد.
اگر دارو نتواند علايم شما را برطرف كند ممكن است نياز به عمل جراحي داشته باشيد كه معمولاً در اين موارد اسفنكتروتومي عضله داخلي انجام مي شود.