|
گفت و گو با دو كارشناس دارويي سازمان تامين اجتماعي
۲۷۰ ميليارد تومان اضافه بودجه؟
اين سوبسيد باعث شده بود كه داروي تهيه شده با دلار ۱۷۵ تومان، ارزانتر از داروهاي مشابه خارجي تمام شود. اين ارزاني زياد دارو دو پيامد مهم به دنبال داشت: اول اينكه مصرف بي رويه دارو بسيار زياد شده بود و دوم اينكه قاچاق دارو زياد شده بود، چون دارو در داخل با قيمت ارزان تهيه و در خارج كشور به قيمت گرانتر فروخته مي شد
ما معمولا افزايش ساليانه اي برابر ۲۵ درصد براي هزينه هاي دارويي در نظر مي گيريم، ولي امسال در ۷ ماهه اول، ۷۵ درصد افزايش هزينه داشته ايم كه مسلما تا انتهاي سال بيشتر هم مي شود
گفت و گو از دكتر لا له ميراسكندري
مبحث دارو در ايران هميشه يكي از مسائل داغ روز بوده و هست. داروهاي كمياب، گراني داروها و افزايش قيمت ها هميشه مطرح بوده اند، ولي چيزي كه طي اين سال ها و خصوصا در ماه هاي اخير بيش از هر چيز جلب توجه مي كند، افزايش غيرمعمول قيمت هاي دارويي است. اين افزايش قيمت ها هر دو دسته داروهاي ساخت داخل و وارداتي را شامل مي شود. در كشوري كه بر اساس قانون اساسي آن، بهداشت و درمان به اصطلاح حق طبيعي تمام مردم و رايگان است، ناگهان چه بر سر قيمت ها آمد و اين اضافه قيمت هاي دو برابر، ۶ برابر و بعضا ۱۰ برابري از كجا آمدند؟ سهم بيماران از سوبسيدهاي ميلياردي دولت چيست؟
امروزه تهيه دارو چه از طريق آزاد وچه از طريق دفترچه هاي بيمه، مشكل به نظر مي رسد.
البته در حال حاضر حدود ده ميليون نفر در كشور فاقد هرنوع پوشش بيمه هستند.
صبق بند «ت» تبصره ۱۰ قانون بودجه سال ۱۳۸۲، دولت مكلف است كه در سال ۸۲ نسبت به بيمه كردن كليه افرادي كه تحت پوشش هيچ بيمه اي نيستند، اقدام كند. اما اين امر در كشور همچنان انجام نشده است. تكليف اين قشر (كه حدود يك هفتم جمعيت كشور را شامل مي شوند) با اين قيمت هاي سرسام آور دارو چيست؟
چندگانگي قيمت ها به خصوص بين داروهاي ساخت داخل و داروهاي مشابه وارداتي، نارضايتي هايي را نيز در گروه بيمه شدگان بيمه هاي مختلف از قبيل؛ بيمه تامين اجتماعي، بيمه خدمات درماني، بيمه نيروهاي مسلح و غيره به وجود آورده است. اين بيمه شدگان، هنگام تهيه داروهاي خارجي مجبور هستند تا اختلاف قيمت داروي وارداتي و ساخت داخل را (كه گاهي غيرقابل مقايسه است) خارج از تعهد بيمه و به صورت آزاد پرداخت كنند. اين مساله باعث شده كه ابهاماتي بين اين بيماران و موسسات بيمه گر و حتي داروخانه ها ايجاد شود. براي اطلاع بيشتر در مورد علت واقعي اين امور، مصاحبه اي با دو نفر از كارشناسان دارويي سازمان تامين اجتماعي انجام شد. توضيحات ايشان در خصوص داروها و به خصوص علت گراني داروها قابل توجه است.
معيار براي انتخاب داروهاي وارداتي موجود در فهرست مورد قبول سازمان هاي بيمه چيست؟
هر سال جلسات متعدد كارشناسي براي تعيين فارماكوپه داروهاي مورد قبول سازمان هاي بيمه گر برگزار مي شود. اعضاي اين جلسات نمايندگان سازمان هاي بيمه گر و نمايندگان انجمن هاي تخصصي پزشكي ( از قبيل متخصصان قلب و زنان و اطفال و غيره) هستند. در اين جلسه فهرست داروهاي مورد مصرف در هر يك از رشته هاي تخصصي مطرح و در نهايت، جمع بندي و به شوراي عالي بيمه فرستاده مي شود. شوراي عالي بيمه پس از بررسي و تاييد، اين فهرست را جهت تاييد به هيات دولت مي فرستد.
اين فهرست كه همان فارماكوپه داروهاي مورد قبول بيمه را تشكيل مي دهد، پس ازتاييد، در هيات دولت، جهت اجرا به ادارات بيمه ابلاغ مي شود.
البته آخرين فارماكوپه تنظيم شده در سال ۱۳۸۱ كه براي تاييد به شوراي عالي بيمه رفته است تا حالا كه اواخر سال ۱۳۸۲ است، هنوز به سازمانهاي بيمه ابلاغ نشده و در صورت ابلاغ، در حقيقت برنامه كاري سال ۱۳۸۳ را تشكيل مي دهد.
كه باتوجه به پيشرفت سرسام آور در صنايع دارويي دنيا ولزوم به روز بودن امكانات دارويي كشور، اين روند خيلي كند به نظر مي رسد!
به علامت تاكيد سر تكان مي دهند.
قيمت هاي دارويي موردقبول توسط شركت هاي بيمه گر برچه اساسي تعيين مي شوند؟
به طور كلي قيمت ها توسط اداره كل نظارت بر دارو و مواد مخدر و بر اساس قيمت هاي اعلام شده توسط توليدكنند گان و واردكنندگان تعيين مي شود و در نهايت در صورت چندگانگي قيمت ها، كمترين قيمت موجود، توسط موسسات بيمه انتخاب مي شود.
البته اگر دوگانگي قيمت وجود داشته باشد، كمترين قيمت انتخاب مي شود.
اختلاف قيمت ها در مواردي كه چندگانگي قيمت وجود دارد بسيار فاحش است.
در هر صورت كمترين قيمت پرداخت مي شود .
البته با برداشته شدن سوبسيد وارد كنندگان مواد اوليه دارويي، قيمت داروهاي ساخت داخل ژنريك و وارداتي يكسان مي شود.
در اين ميان تكليف داروهايي كه توسط شركت هاي دارويي توزيع نمي شوند و توسط مراكز تك نسخه اي وارد مي شوند چه مي شود؟
مراكز تك نسخه اي شركت وارد كننده دارو هستند و چون داروخانه نيستند، نمي توانند با اداره بيمه قرارداد مستقيم داشته باشند. ولي اگر دارويي در فارماكوپه داروهاي سازمان هاي بيمه باشد، مراكز تك نسخه اي اين داروها را در اختيار هلال احمر قرار مي دهند و از اين طريق در دسترس بيماران قرار مي گيرد ولي اگر در فارماكوپه سازمان هاي بيمه نباشد به صورت آزاد در اختيار بيماران قرار مي گيرد.
در مورد داروهايي كه به صورت آزاد از مراكز تك نسخه اي تهيه مي شوند و سپس با تشكيل پرونده درصدي از مبلغ آن توسط سازمان بيمه پرداخت مي شود، چگونه عمل مي كنيد؟
اين روش براي كمك به بيماران طراحي شده است. در گذشته چنين مجرايي وجود نداشت ولي به مرور با بالا رفتن قيمت داروها و فشار آمدن به بيماران، سازمان هاي بيمه براي كمك به اين نوع بيماران، تسهيلاتي قائل شدند. به اين ترتيب كه از محل پرداخت هاي غير شمول، درصدي از مبلغ دارو را كه بيمار به صورت كامل پرداخت كرده عودت مي دهد. اين روش براي داروهايي است كه در تعهدبيمه نيست يا به اصطلاح در فارماكوپه داروي سازمان هاي بيمه وارد نشده است.
آيا اين روش هميشه صادق است؟
خير، بستگي به ميزان موجودي مالي در بخش پرداخت هاي غير شمول دارد. ممكن است ۵۰درصد مبلغ دارو پرداخت شود يا ۳۰ درصد ويا اصلا هيچ پرداختي نشود. به هر صورت سازمان هاي بيمه تعهدي در پرداخت اين پول ندارند.
پرداخت هاي غير شمول مبلغ ثابتي براي هر سال است و وقتي به مرور بر اثر پرداخت، مقدار آن كم شود ممكن است مبلغ پرداختي براي داروها هم كم شود.
اگر ورود تمامي اين داروهاي خارجي لازم وضروري است، پس چرا تمهيدي در نظر گرفته نمي شود تا بيماران بتوانند از امكانات بيمه براي تهيه اين داروها استفاده كنند؟
بوجود آمدن اين مراكز تك نسخه اي چند انگيزه داشت:
اول از بين بردن كمبود داروها كه به علت بالا رفتن تقاضا براي داروهاي روز دنيا ايجادشده است و از طرفي نمايندگان مجلس پيگيري مي كنند كه تمامي داروهاي جديد توليد شده دردنيا بايد مجوز ورود داشته باشند و قيمت هاي آن نيز اهميتي ندارد.
به اين ترتيب هر دارويي كه جزو فارماكوپه رسمي كشور باشد و يا در فارماكوپه رسمي كشور نباشند ولي حداقل در يك كشور آمريكاي شمالي و ۲ كشور اروپايي مصرف شود، اجازه ورود به كشور دارد.
دومين علت هم اين بود كه ورود اين داروهاي خاص زيرنظر وزارت بهداشت باشد و از مجاري خلاف وارد نشوند و از دست واسطه ها و آسيب و صدمات حمل و نقل و تقلب در امان باشند.
ولي اينكه دارو در فارماكوپه ادارات بيمه وارد بشود يا نه، بسته به تصميم گيري همان جلساتي است كه در پاسخ سوال اول گفته شد و اگر نمايندگان انجمن هاي تخصصي پزشكي و نمايندگان سازمانهاي بيمه گر در خصوص لزوم وجود آنها پيشنهاد نكنند در فارماكوپه داروهاي مورد تعهد بيمه وارد نمي شود.
اين نمايندگان انجمن هاي تخصصي، نماينده كل پزشكانند، پس چرا اكثراً براي بيماران داروهايي تجويز مي كنند كه در تعهد بيمه نيستند؟
علت اين موضوع عدم وجود يك سيستم استاندارد درمانStandard theraputic guideline (STG) و عدم امكان نظارت كافي بر امر نسخه نويسي پزشكان در اين كشور است كه باعث مي شود روش هاي درماني متفاوتي به كار روند.
اين افزايش سرسام آور قيمت ها به چه دليل است؟ چرا الا ن قيمت يك نسخه بيمه درحال حاضر با قيمت همان نسخه به صورت آزاد در چندماه پيش يكسان شده است؟
به علت برداشته شدن سوبسيد پرداختي به توليدكنندگان و واردكنندگان مواد اوليه دارويي است.
از ابتداي فروردين امسال معاونت غذا و داروي وزارت بهداشت و درمان طي نامه اي به سازمان هاي بيمه گر اعلام كرد كه قرار است سوبسيد تخصيص يافته به واردكنندگان دارو را قطع كرده و آنرا مستقيماً به سازمان هاي بيمه گر بپردازيم.
چرا سوبسيد واردكننده را برداشتند؟
چون اين سوبسيد باعث شده بود كه داروي تهيه شده با دلار ۱۷۵ تومان، ارزانتر از داروهاي مشابه خارجي تمام شود. اين ارزاني زياد دارو دو پيامد مهم به دنبال داشت: اول اينكه مصرف بي رويه دارو بسيار زياد شده بود و دوم اينكه قاچاق دارو زياد شده بود، چون دارو در داخل با قيمت ارزان تهيه و در خارج كشور به قيمت گرانتر فروخته مي شد.
سوبسيد به سازمان هاي بيمه پرداخت شد و خبر آن هم انتشار يافت. پس سازمان هاي بيمه چه كردند؟
خير، خبر اشتباه بود. پولي از بابت قطع سوبسيد به سازمان تامين اجتماعي پرداخت نشده است. پيرو نامه معاونت غذا و دارو در تابستان امسال، جلساتي با حضور معاونت غذا و دارو، مديركل نظارت برموادمخدر، مسوولان سازمان برنامه و بودجه، مسوولان معاونت سلامت، دبيرخانه شوراي عالي بيمه و نمايندگان سازمان هاي بيمه گر برگزار شد و تصويب شد كه اين سوبسيد كه مبلغي حدودا ۲۷۰ ميليارد تومان است، به موسسات بيمه گر پرداخت شود.
در جلساتي كه با حضور امضاكنندگان مذكور، برگزار شد چند راه حل براي استفاده از اين سوبسيد مطرح شد. اصلي ترين راه ها عبارت بودند از:
۱-اضافه كردن سرانه درمان (بر اساس اضافه قيمت حاصله از قطع سوبسيد دارو) كه مورد موافقت قرار نگرفت.
۲ -پرداخت مستقيم به سازمان هاي بيمه گر بر اساس تعداد افراد تحت پوشش و عملكرد آنها. كه اين راه دوم مورد تاييد قرار گرفت.
در صورت پرداخت يارانه ها به سازمان هاي بيمه گر، علاوه بر اينكه سازمان هاي بيمه گر تعهدات خود را نسبت به مراكز ادامه دهنده خدمات دارويي مثل داروخانه ها به سرعت و به موقع انجام خواهند داد، مي توانند نسبت به كاهش فرانشيز پرداختي توسط بيمه شدگان نيز اقدام كنند و ليكن اين يارانه ها تاكنون پرداخت نشده است.
به اين ترتيب از اول امسال سوبسيد برداشته شده است ولي هنوز اين مبلغ به اين سازمان بيمه پرداخت نشده است پس تكليف بيماران چه مي شود؟
(به علامت تاسف سر تكان مي دهند.) سازمان تامين اجتماعي آمادگي دارد تا به محض دريافت اين مبلغ، مقدمات كاهش فرانشيز بيمه شدگان و عدم به تعويق افتادن مطالبات داروخانه ها را فراهم كند.
در اواخر تابستان قيمت حدود ۵۰۰ قلم دارو يكجا ۱۰ درصد افزايش يافت، آيا اين افزايش قيمت ها هم ربطي به اين قضيه دارد؟
خير، اين ۱۰ درصد افزايش قيمت، ربطي به برداشته شدن سوبسيد ندارد.
چرا افزايش قيمت در ابتداي سال مشهود نبود؟
دليل آن اين است كه پس از قطع سوبسيد در ابتداي سال، هنوز مواد اوليه كه با قيمت قبل خريداري شده بود، موجود بوده است. پس تا اتمام آنها قيمت ها افزايش نخواهند داشت و پس از اتمام اين مواد، افزايش قيمت ها نمايان مي شوند.
البته چند سال است كه قيمت هاي دارويي بيش از آنچه به تورم مربوط باشد، اضافه قيمت مي يابند، علت چيست؟
آزادسازي نرخ ارز يا به عبارتي برداشتن سوبسيد واردكنندگان از سال ۱۳۷۹ آغاز شده است، البته در ۳ مرحله. مرحله اول: قطع سوبسيد وسايل و مواد بسته بندي. مرحله دوم: قطع سوبسيد اكسپيان ها (مواد افزودني به دارو). مرحله سوم: قطع سوبسيد مواد موثر دارويي كه امسال انجام گرفت.
برداشتن سوبسيدها چه پيامدهايي براي ادارات بيمه دارد؟
ما معمولا افزايش ساليانه اي برابر ۲۵ درصد براي هزينه هاي دارويي در نظر مي گيريم، ولي امسال در ۷ ماهه اول، ۷۵ درصد افزايش هزينه داشته ايم كه مسلما تا انتهاي سال بيشتر هم مي شود كه حتما سازمان را دچار كمبود بودجه مي كند.
با توجه به اينكه قيمت هاي دارويي اين قدر افزايش داشته اند نبايد تغييري در سقف قيمت هاي تاييدي بيمه ايجاد شود؟
سقف قيمت ها براي تاييد هر ساله، طبق جلساتي با حضور نمايندگان سازمان هاي بيمه تعيين مي شود و بالا رفتن قيمت ها حتما در آن در نظر گرفته مي شود.
در انتها شما نكته ديگري به نظرتان نمي رسد كه مطرح كنيد؟
سازمان تامين اجتماعي براي رفاه حال بيماران چندين طرح اساسي اجرا كرده است، به عنوان مثال: بيماران دياليزي، تالاسمي و هموفيلي، به نام گروه هاي بيماران خاص ناميده شده اند، دفترچه اين گروه ها رنگ متفاوت داشته و تعداد صفحات بيشتري دارد و تمام مراحل درماني اين گروه از تهيه دارو گرفته تا آزمايشات و راديوگرافي و بستري در بخش دولتي، كاملا رايگان است و هزينه آزمايشات ژنتيكي مادراني كه سابقه تولد نوزاد مبتلا به هموفيلي يا تالاسمي داشته اند در سه ماهه اول حاملگي رايگان است.
داروهاي تخصصي مورد تعهد بيمه، بيماران مبتلا بهMS ، يا بيماراني كه كليه پيوندي گرفته اند كاملا رايگان است.
راديوتراپي بيماران سرطاني اگر در مراكز دولتي انجام گيرد هم كاملا رايگان است.
در مورد بيماران سرطاني كه شيمي درماني مي كنند، اگر دارويشان در تعهد بيمه باشد، تهيه داروها كاملا رايگان است.علاوه بر اين در مراكز درمان مستقيم يعني بيمارستان ها و درمانگاه هاي وابسته به تامين اجتماعي، تمامي خدمات از تهيه دارو، بيماران سرپايي، بيماران بستري و غيره رايگان هستند. البته به غير از بيمه شدگان مشاغل آزاد كه ۱۰ درصد هزينه ها در بخش بستري و ۳۰ درصد در بخش دارويي را مي پردازند.
|
