ساسان  پارسي 
اشاره: ارائه  خدمات  به  خانواده هاي  بيماران  موضوعي  بسيار جدي  و مهم  است. در اين  زمينه  و بخصوص  در زمينه  خانواده هاي  داراي  فرد بيمار رواني  در كشورهاي  خارجي  پيشرفته  پژوهش هاي  زيادي  انجام  شده  كه در ارائه  اين  خدمات  از طرف  جامعه  به  اين  خانواده ها بسيار مورد استفاده  قرار گرفته  است. اما در كشور ما شايد به  اندازه  كافي  به  اين  مهم  توجه  نشده  است.همزمان با برگزاري كنگره انجمن روانپزشكان ايران گفت وگويي با دكتر سيدكاظم  ملكوتي استاديار روانپزشكي  و عضو هيأ ت  علمي  دانشگاه  علوم  پزشكي  ايران انجام داده ايم. وي به  مدت  دو سال  مشاور روانپزشكي  وزارت  بهداشت، درمان  و آموزش  پزشكي  بود و  دوره  روانپزشكي  سالمندان  را در آمريكا گذرانده است. گفت وگوبا ايشان درادامه از نظرتان مي گذرد.
* از ديدگاه  روانپزشكي  به  كدام  دسته  از افراد بيمار مي گويند؟
ـ در روانپزشكي، تفكيك  افراد سالم  و بيمار بسيار سخت  است. البته  از سوي  سازمان  بهداشت  جهاني  تقسيم بندي  هايي  براي  انواع  بيماري هاي  رواني  تعريف  شده  است  و براي  اطمينان  از بيمار بودن  يك  فرد، وي  بايد داراي  تمام  علائم  تعريف  شده  براي  آن  نوع  بيماري  خاص  باشد. اما اگر اين  معيارهاي  كاملاً  واضح، در فرد ظاهر نشود نمي توان  از كلمه  بيمار برايش  استفاده  كرد. بنابراين  از نظر آكادميك  و علمي  در روانپزشكي  تعريف  مشخصي  براي  انواع  بيماران  وجود دارد. اما در اين  زمينه  نكته  ظريف  و بسيار مهمي  وجود دارد. در روانپزشكي  براي  درمان  لزوماً  نبايد فرد داراي  بيماري  خاص  مانند افسردگي  يا هر بيماري  ديگري  باشد. فرض  كنيد شخصي  دچار رفتارهاي  تكانه اي  مي شود؛ زود عصباني  شده  و كنترل  خود را از دست  مي دهد. اين  رفتارها مي تواند در يك  گروه  از بيماري ها مانند نوعي  اختلال  شخصيت، افسردگي  يا بيماري هاي  مختلف  ديگر قرار گيرد. حتي  ممكن  است  فرد به  هيچكدام  از بيماري ها دچار نباشد و علائم  و مشخصات  هيچ  كدام  از انواع  بيماري  را به  طور كامل  بروز ندهد، اما رفتارهاي  تكانه اي  در وي  جدي  باشد، در چنين  وضعيتي  بايد دست  به  كار شد و به  مداخله  درماني  پرداخت. اين  مداخله  درماني  مي تواند به  روش هاي  گوناگون  دارويي  و غيردارويي  صورت  پذيرد.
با اين  تعريف  هرگونه  علائم  رواني  و عصبي  كه  موجب  اختلال  رفتاري  شود و آزاري  را در خانواده، محيط  كار يا جامعه  ايجاد كند گوياي  وجود نوعي  رفتار بيمارگونه  است  كه  بايد به  معالجه  آن  پرداخت. پس  در واقع  براي  تميز افراد بيمار از افراد سالم  دو تعريف  وجود دارد: ۱- ملاك هاي  تشخيص  آكادميك  و علمي  ۲- شعور عمومي  جامعه 
* چه  راهكارهايي  براي  خانواده هاي  داراي  فرد بيمار در جهت  كمك  به  وي  وجود دارد؟ چه  پژوهش هايي  در اين  زمينه  صورت  گرفته  است؟
ـ مشكلات  عصبي  - رواني، در حدود ۲۵ تا ۳۰ درصد جامعه  را در بر گرفته؛ به  عبارتي  شيوع  اين  اختلالات  و مشكلات  رواني  در سال  تقريباً  يك  نفر از سه  نفر است. همچنين  در طول  مدت  عمر، از هر دو نفر يك  نفر به  اين  مشكلات  دچار مي شود. حتي  ممكن  است  فرد در آن  واحد به  چند بيماري  دچار شود. بديهي  است  كه  اين  بيماران  به  خدماتي  نياز دارند. يك  طرف  اين  خدمات  بيمارستان  است، اما سوي  ديگر اين  خدمات  مربوط  به  خانواده هاست. فاصله  ميان  بيمارستان  و خانواده  را نيز بايد خدمات  مبتني  بر جامعه  يا خدمات  اجتماعي  پر كند. اين  خدمات  به  بيمار كمك  مي كند كه  در جامعه  باقي  مانده  و از كارافتاده  نشود. با توجه  به  اين  كار ۹۹ درصد بيماران  رواني  تحت پوشش  خانواده ها هستند و تنها يك  درصد از اين  افراد از آسايشگاه  استفاده  مي كنند، اگر خانواده  توان  رسيدگي  به  فرد بيمار را نداشته  باشد، خدمات  مبتني  بر جامعه  به  كمك  آن  مي آيد. در كشورهاي  پيشرفته، اين  نوع  خدمات  بسيار گسترده  و شامل  جنبه هاي  گوناگوني  است. از ميان  انواع  اين  خدمات  مي توان  به  درمانگاه هاي  سرپايي، خدمات  درمان  در منزل  (Home Visit)، كلاس هاي  آموزشي، خدمات  توانبخشي  رواني  و منازل  نيمه راهي  (كه  بيمار در آن  بستري  نيست  ولي  مي تواند گاهي  در آنجا استراحت  كند و در اين  زمان  از وي  مراقبت  مي شود) اشاره  كرد. در اين  زمينه  در ايران  با كمبود بسيار زيادي  مواجهيم  و بيماري  كه  از بيمارستان  مرخص  مي شود به  خانواده  پناه  مي برد. خانواده  بايد در همه  ابعاد، توانايي  رسيدگي  به  وي  را داشته  باشد، در غير اين  صورت، نه  تنها هر روز بيماري  شديدتر مي شود بلكه  خانواده  نيز دچار انواع  استرس  و فشارهاي  عصبي  خواهد شد.
* چرا ما در جامعه  درخصوص  اين  خدمات  دچار كمبود هستيم؟
ـ تحقيقي  كه  دو سال  پيش  انجام  داديم  نشان  داد كه  خانواده ها با تمام  گرفتاري هاي  موجود ترجيح  مي دهند خود از بيماران  رواني  خانواده  نگهداري  كنند. اين  خانواده ها به  خدمات  مختلفي  احتياج  دارند كه  اين  خدمات  تعريف  شده  نيست  و دلايل  آن  عبارتنداز: -۱ عدم  وجود قانون  مشخص  در ساختار تشكيلاتي  مراكز روانپزشكي  در زمينه  ارائه  اجباري  اين  نوع  خدمات. -۲ حمايت  نكردن  سازمان هاي  بيمه گر.
طبق  پژوهش هاي  انجام  شده  خدمات  مبتني  بر جامعه  چند موضوع  را به  دنبال  خواهد داشت:۱- كم  شدن  احتمال  عودبيماري  ۲- پايين  آمدن  هزينه هاي  درمان  ۳- بهتر شدن  كيفيت  زندگي  بيماران  ۴- كاهش  استرس  خانواده هاي  داراي  فرد بيمار.
بنابراين، اين  نوع  خدمات  در درازمدت  از نظر مالي  هم  مقرون  به  صرفه  خواهد بود. اما سازمان  برنامه  و بودجه  و سازمان هاي  بيمه گر متوجه  اهميت  اين  موضوع  نيستند.
* چه  نوع  آموزش هايي  در زمينه  بهره گيري  از اين  خدمات  مؤ ثرتر است؟
- در اين  زمينه، آموزش  دو مرحله  دارد: يكي  ارائه  دانش  و اطلاعات  كلي  درباره  بيماري ها و علت، علائم  و سرانجام  آن  و همچنين  درباره  درمان  و عوارض  جانبي  درمان  آن  بيماري  و بخش  ديگر، آموزش  مهارت هاي  رفتاري. بخش  نخست  را مي توان  با روش هاي  مختلف  مانند كتاب، نوار، جزوه، برنامه هاي  تلويزيوني  و... به  خانواده ها منتقل  نمود. اما در بخش  دوم  كه  مهارت هاي  حل  مسائل  خانواده  و مهارت هاي  چگونگي  مديريت  جنبه هاي  مختلف  زندگي  خانواده  و فرد بيمار و... را شامل  مي شود، نمي توان  از روش هاي  ياد شده  استفاده  كرد. در اين  بخش  بايد افراد به  شكل  كارگاهي  و در گروه هاي  چندنفره  به  تمرين  رفتارهاي  اين  مهارت ها بپردازند. اين  موضوع  مانند مهارت  در زمينه  رانندگي  است  كه  براي  ياد گرفتن  آن  فرد به  تمرين  مي پردازد. بااين  تفاوت  كه  در رانندگي  اتومبيل  را لمس  مي كنيد اما در زمينه  رفتار، همه  چيز ذهني  است.
* آيا پژوهش  شما راهكارهايي  را براي  ارائه  خدمات  بهتر به  خانواده هاي  بيماران  معرفي  مي كند؟
ـ يكي  از موضوعات  تحقيق  ما در ارتباط  با نقش  گروه هاي  پيگيري  بود. اين  گروه ها مي توانند به  عنوان  واحدهاي  مستقل  با وظايف  مشخص  ايجاد شوند. از ميان  وظايفي  كه  اين  گروه ها مي توانند برعهده  بگيرند مي توان  به  چند مورد مانند: پيگيري  درمان  بيمار، يادآوري  به  وي  در زمان هاي  لازم، سركشي  به  بيمار و نظارت  بر دارو و رفتار بيمار و كنترل  استرس  خانواده  حتي  در منزل  بيمار و... اشاره  كرد.
يكي  ديگر از خدماتي  كه  در حال  حاضر بسيار مورد بحث  است، خدمات «كيس  منيجر» يا مديريت موردي است. اين  سيستم  هنوز به  دليل  مشكلات  اجرايي، بيمه اي  و اساساً  برنامه ريزي  در كشور ما رايج  نيست.
* چه  توصيه هايي  براي  خانواده ها در جهت  پيشگيري  از پيدايش  بيماري هاي  رواني  در افراد داريد؟
ـ برخي  از بيماري هاي  رواني  ارثي  بوده و قابل  پيشگيري  نيست. در اين  موارد تنها توصيه  اين  است  كه  هرچه  زودتر براي  درمان  به  روانپزشك  يا روانشناس  مراجعه  شود. اما گاهي  افراد بيمار به  دلايل  مختلف  مانند ترس  از نام  بيمار رواني  به  مدت  طولاني  پس  از پيدايش  بيماري  براي  درمان  اقدام  نمي كنند و حتي  پس  از چند سال  كه  بيماري  تأ ثيرات  مخربي  بر خانواده  گذاشته  است، به  درمان  مي پردازد. اما درخصوص  آن  دسته  از بيماري هاي  رواني  كه  قابل  پيشگيري  هستند بحث  بسيار جدي  و گسترده  خواهد بود.

در روزنامه روز پنجشنبه ۱۴ آبان ماه سال جاري مقاله اي تحت عنوان: «استرس تهديدي براي جامعه» به چاپ رسيده  بود. چند پزشك متخصص و استاد دانشگاه نيز علل بروز استرس و در نهايت تبديل آن را به افسردگي مورد بحث قرار داده و راههاي پيشگيري از ابتلا به آن را نيز ارائه نموده بودند.
من نه پزشكم و نه روانشناس و استاد دانشگاه. اما مدرك تحصيلي ام چندان بي ربط با علم روانشناسي نيست و شايد به همين علت نيز از دوست ديرينه ام كه مبتلا به افسردگي حاد است و روانپزشكان و پزشكان نيز قادر به درمانش نيستند، خواستم در هر فرصت ممكن تنش هاي روحي و رواني اش را كه از عوامل محيطي و بيماريهاي جسمي ناشي مي شوند، بنويسد و در اختيار من قرار دهد. خوشبختانه او نيز به دليل انس و الفت پايداري كه بين ما وجود داشت، اين تقاضا را پذيرفت. از نوشته هايش كه هنوز هم ادامه دارد، چنين برمي آيد كه اين نوشتار درماني، بار رواني اش را كاهش مي دهد و به او امكان مي دهد، رنج ناشي از بيماريهاي جسماني اش را نيز تحمل كند. وقتي محتواي مقاله «استرس تهديدي براي جامعه» نوشته آقاي اسدالله افلاكي را ، با چكيده نوشته هاي دوستم مقايسه كردم، به وضوح ردپاي عواملي را كه در بروز افسردگي دخالت دارند و پزشكان و متخصصان محترم به برخي از آنها اشاره فرموده اند، در نوشته هاي او يافتم. افزون بر اين تعداد عواملي كه در آزار روان وي دخالت دارند، بيش از آن است كه بتوان به تصور در آورد. از اين رو تصميم گرفتم خلاصه اي از اين نوشته ها را جهت درج در آن روزنامه وزين ارسال دارم. تا هم كمكي به يافته هاي روانشناسي كرده باشم و هم پزشكان متخصص و انسان دوست را فرا خوانم كه دوست بيمارم را كه سه فرزند دم بخت در كنار دارد، تحت درمان قرار دهند. نگذارند بيماري وي به صرف نداشتن پول، آنها را هم در معرض خطر ابتلا به افسردگي قرار دهد و يا ... به اميد ياري سردبير محترم و ساير مسئولان روزنامه همشهري.( قابل ذكر است كه نويسنده نامه ذيل، وضعيت خود را از ديدگاه شخص سوم وصف مي كند.)
***
او در اولين نوشته اش چنين مي نويسد:
زمستان زندگي اشتلم كنان با شلاق دردها بر پيكر رنجورش مي تاخت. خيزاب رنجها زورق پوسيده وجودش را به گرداب نيستي سوق مي داد. آرزوهاي بر باد رفته اش چونان خيزران بر پيكر دردمندش مي خليدند و تاروپود زندگي اش را از هم مي گسستند. نه عجز و لابه اش بر دل سنگ انسانها اثري داشت و نه گريه هاي تلخ و دردآلودش در نهان قادر بودند، بذرهاي آفت زده شادي و سرور را در دلش و كانون خانوادگي اش بارور سازند. ريه هايش قدرت كشش خود را از دست داده بودند.اكسيژن روح افزاي جهان هستي تحت تأثير سم كشنده نيكوتين به ماده لزج و نفرت آوري استحاله مي يافت و بر شدت سرفه هايش مي افزود. آرتروز سرو گردن كه از غرور جواني اش خبر مي داد، از آينده دردناكي حكايت مي كرد كه در آن محكوم بود، چون كرمي به خود بپيچد و يا همانند پيچكي از شيره حيات فرزندانش نيرو بگيرد. بي خوابي چندين و چند ساله اش را كه از شكست همه جانبه اش در زندگي نشأت مي گرفت با قرص هاي خواب آور و روان گردان و آرام بخش مهار كرده بود. هر چند وجود همين قرص ها در كنارش بارها او را برانگيخته بودند كه با خوردن مشتي از آنها، خود را از قيد اين همه درد و رنج نجات دهد. اما سرنوشت دخترانش و طرز تلقي خويش و بيگانه و نيز پول بيمه اي كه در صورت فوت عاديش به فرزندانش تعلق مي گرفت، او را از اين عمل بازداشته بودند. اما قلبش كه روزگاري خون داغي را در رگهايش به حركت در مي آورد، ناسازگاري آغاز كرده، لجوجانه از پمپاژ متعادل خون در رگهاي چروكيده و كبودش ابا داشت.
و اين يكي!؟ وز وز دهشتناك گوشهايش، گله گله وجودش را مي خورد. شمعي بود،  به شعله آتشي مي گداخت و فرو مي ريخت. انگار هزاران جيرجيرك در بن گوشهايش لانه كرده بودند. شب و روز در اعماق دو گوشش ناقوس مرگ و عزا را به صدا در مي آوردند. وه چه وحشتناك است، زنده بودن و حشرات موذي را با شيره جان در ژرفناي روان پروراندن!؟