مريم غفاري
دكتر مسعود پزشكيان در رأس وزارتخانه اي است كه كمتر به مسائل سياسي مي پردازد و دغدغه اصلي اش سلامت و بهداشت مردم است. رضايت دريافت كنندگان خدمات بهداشتي و درماني را مهمترين اصل در عملكرد سيستم مي داند. در حرفهايش مدام اقشار آسيب پذير و فقير جامعه را مورد تأكيد و توجه قرار مي دهد و مي گويد: تا وضعيت بهداشتي مطلوب و ايده آل فاصله داريم ولي در چند سال گذشته با همين بودجه كم و حجم كار وسيع در خدمات بهداشتي و درماني به الگوي كشورهاي پيشرفته نزديك شده ايم كه رشد شاخص هاي كيفيت سلامتي در كشور دليلي بر اين مدعاست. وي عليرغم نارضايتي در برخي بخشها همچنان به آينده خوشبين و اميدوار است. وزير بهداشت موضع گيري هاي نمايندگان مجلس در سال گذشته را به فال نيك مي گيرد و نتيجه آن را افزايش چشمگير بودجه در بخش بهداشت و درمان در سال جاري ذكر مي كند. حاصل گفت وگو با ايشان به مناسبت هفته سلامت از نظرتان مي گذرد.
* ابتدا هدف كلي از برگزاري هفته سلامت را تشريح كنيد و بفرماييد كه كشور ما از نظر وضعيت سلامتي چقدر با الگوي كشورهاي توسعه يافته فاصله دارد؟
- امروزه بهداشت و سلامتي مادران يك اولويت ملي در بسياري از كشورهاست. شعار امسال نيز دلالت بر همين امر دارد و بيانگر اين است كه دولت ها و جوامع بين المللي بايد سلامت مادران و كودكان را در بالاترين اولويت هاي خود قرار دهند. در اين ميان تنها ميانگين شاخص هاي سلامتي در اين دو گروه مد نظر نيست بلكه توجه به سلامت تك تك آنها هدف اصلي اين شعار است بويژه از آن جهت كه سلامتي مادران و كودكان در جوامع با درآمد پايين و در ميان فقيرترين اقشار جامعه بيشتر در معرض خطر مي باشد. نرخ مرگ و مير مادران يعني شاخصي كه نشانگر كيفيت زندگي زنان در سنين باروري است، حاكي از تنوع و تفاوت شديد وضعيت اجتماعي، اقتصادي زنان در كشورهاي مختلف و تغييرات ناشي از آن نظير وضعيت سواد، سطح فقر، دسترسي به خدمات بهداشتي، دسترسي به خدمات تخصصي و ... است.
به برنامه هاي سلامت زنان بايد از همان اوان كودكي كه شامل مراقبت هاي بهداشتي و تغذيه كافي دختران، تنظيم باروري، مبارزه با بيماري هاي همه گير در جامعه و در سطح وسيع تر فراهم نمودن امكانات آموزشي و اشتغال دختران و زنان است،توجه داشت، چنانچه شخصي در كودكي و نوجواني از تغذيه اي خوب و كافي برخوردار نباشد، در سنين بزرگسالي و سالمندي در مخاطره بيشتري از نظر سلامتي خواهد بود. در مورد زنان مسأله پيچيده تر است، زيرا آنها مسئوليت پرورش جنين و نوزادي را كه متعاقباً متولد مي شود نيز به عهده دارند و نيازهاي تغذيه اي آنان در اين حالت بالاتر است. دختري كه با سوء تغذيه و كم خوني به سن باروري مي رسد و حامله مي شود، به طور قطع در معرض خطر خواهد بود و اين وضعيت ميليون ها زني است كه از وضعيت مطلوب اجتماعي و اقتصادي محروم هستند.
بايد توجه داشت كه وضعيت سلامتي در جهان در حال گذر، اپيدميولوژيك، تغذيه اي و جمعيتي است. بار بيماري هاي غيرواگير همچون بيماري هاي قلبي و عروقي و ديابت به سرعت در سراسر جهان در حال افزايش است. به گزارش سازمان جهاني بهداشت در سال ۲۰۰۱ حدود ۶۰ درصد از ۵/۵۶ ميليون مرگ در سراسر جهان به علت بيماري هاي غيرواگير رخ داده است. بار ناشي از اين بيماري ها در حال حاضر ۴۶ درصد مي باشد و پيش بيني مي شود تا سال ۲۰۲۰ به ۵۷ درصد افزايش يابد. بيماري هاي غيرواگير كه قبلاً معضل كشورهاي توسعه يافته بود اكنون در اغلب كشورهاي در حال توسعه نيز شايع است. بيشترين اين بيماري ها ناشي از رفتارهاي نادرست و غيربهداشتي افراد مثل رفتارهاي غلط تغذيه اي است و مي تواند در بارداري و زايمان تشديد شده و عواقب ناگواري به بار آورد. وقتي يك مادر بيمار شده يا مي ميرد، سهم مولد او در خانه، نيروي كار، اقتصاد و جامعه از بين مي رود و بقاء و تحصيل كودكان وي به مخاطره مي افتد. هر سال، حدود يك ميليون نفر از كودكان خردسال به واسطه مرگ مادرانشان مي ميرند(۲۰۰۳ WHO,) كودكاني كه در ۱۲ ماه گذشته مادر خود را از دست داده اند، در مقايسه با كودكاني كه داراي مادر هستند، مدت زمان كمتري را در مدرسه گذرانده اند.
از طرف ديگر وقتي كودكي بيمار شده يا مي ميرد، هم خانواده و هم جامعه صدمه مي بينند. بيماري هاي پي در پي و سوء تغذيه، روي تكامل و نمو شناختي (ذهني)، اندازه جسماني و توانايي كودكان خردسال تأثير مي گذارد. اين امر باعث كاهش موفقيت در تحصيل به علاوه كاهش در قدرت و توليد و ظرفيت كار در سالهاي آينده عمر مي گردد.
يكي از برنامه هاي موفق در كشور، طراحي و راه اندازي نظام كشوري مراقبت مرگ مادري است. اين برنامه با هدف كاهش مرگ و مير مادران كشور در اثر عوارض بارداري و زايمان و در راستاي تحقق اهداف و تعهدات ملي و بين المللي از سال ۱۳۸۰ در كشور آغاز شده است. براساس تعهدي كه دولت جمهوري اسلامي ايران براي رسيدن به اهداف توسعه هزاره نموده، نسبت مرگ و مير مادران تا سال ۲۰۱۵ ميلادي بايد ۷۵ درصد نسبت به اين ميزان در سال ۱۹۹۰ كاهش يابد. براساس برآورد به عمل آمده تا سال ۱۳۹۴ (۲۰۱۵ ميلادي) اين ميزان در كشور بايد به حدود ،۲۰ در صدهزار مواليد زنده برسد. در سال ۱۳۷۵ اين شاخص، ۴/۳۷ در صد هزار مواليد زنده بوده است.همانطوري كه اشاره شد ميانگين اين شاخص در كشورهاي در حال توسعه ۲۰۰ در صد هزار مواليد زنده و در كشورهاي توسعه يافته ۲۰ در صد هزار مواليد زنده است. اين مسأله نشان مي دهد كه ما در حال گذر از مرحله انتقالي هستيم و الگوي مرگ مادران كشور از الگوي كشورهاي در حال توسعه فاصله گرفته و به الگوي كشورهاي توسعه يافته نزديك شده است.توجه داشته باشيم كه مادران و كودكان سالم، ثروت هاي واقعي جوامع هستند. بقا و سلامت آنان علاوه بر اهميت آن به عنوان حقوق فردي و انساني، محور توسعه در جامعه است. وقتي در جامعه اي زنان سالم باشند كودكان، خانواده و جامعه نيز سالم بوده و در چنين جامعه اي مي توان اميد پيشرفت داشت و تحقق اين امر، مشاركت تمامي بخش هاي توسعه در كشور و توجه حكومت، دولت و همه اركان جامعه را مي طلبد كه توسعه عدالت اجتماعي، كاهش خشونت عليه زنان و كودكان، سوادآموزي، تغذيه ،نقش رسانه ها در آگاه سازي و حمايت مسئولين كشوري از اجراي برنامه ها مهمترين فاكتورهاي اين مقوله به شمار مي روند. در توضيح شعار جهاني امسال «به سلامت تك تك مادران و كودكان اهميت دهيم.» بايد گفت اين شعار منبعث شده از تجربيات جهاني و تحقيقات علمي و هماهنگي هاي بين ملل است.لذا جا دارد عظمت اين گفته را با گوش جان بشنويم و برويم به طرف آن كه سلامت جامعه حفظ شود. اين شعار سازمان ملل براي توسعه يافتگي كشورها در دنيا چشم اندازي را تعريف كرده كه شامل ۸ بند است كه همه اين بندها سلامت انسان را نشانه رفتند. يكي از اين بندها سلامت مادران و كاهش مرگ و مير كودكان است كه ۱۸۹ رئيس جمهور در سازمان ملل امضا كردند. كارشناس توسعه و جهاني بودن و جهاني شدن اين حرف را مي زند كه اگر ما هم جزو انسانهايي هستيم كه پيشرفت كرديم شاخص سلامت مادران و مرگ و مير كودكان دليلي بر اين مدعاست.
اين شاخص شامل متغيرهاي اجتماعي بسيار زيادي است كه به مسائل اجتماعي، آموزشي، اقتصادي، خانوادگي و سياستهاي دولت در رابطه با نحوه تخصيص يارانه ها و ... اختصاص دارد.
مادراني كه مي ميرند افرادي هستند كه سيستم خوب از آنها مراقبت نكرده و مشكل تغذيه دارند، فقيرند، يا بچه هايي كه مي ميرند اكثرشان يتيم هستند، محيط زندگي شان آلوده است، غذايي كه مي خورند از نظر كمي و كيفي ناقص است. همچنين مادراني كه بي سوادند بيشتر مريض مي شوند و مي ميرند.
فرداي جامعه توسعه يافته از دامان مادر بيرون مي آيد اگر مادر از نظر علمي ضعيف باشد و به لحاظ روحي- رواني مشكلاتي داشته باشد و از نظر اقتصادي سرپناهي نداشته باشد بچه اي كه از اين مادر متولد مي شود و به جامعه مي آيد طبيعتاً با كلي از مشكلات و عقده ها بيرون مي آيد، بنابراين نگاه به مادران جزو شاخص هاي توسعه است و انتقال چنين فرهنگي به جامعه باعث مي شود در جامعه ما نسبت به اين گروهي كه در حقيقت سرمايه هاي توسعه اجتماعي هستند به صورت ويژه تري نگاه شود كه شرط توسعه پايدار است.
دستورالعمل اين است كه هر بيماري كه وارد بيمارستان مي شود بايد تحت درمان قرار بگيرد و بحث هزينه هاي آن مسئله بعدي است كه بعداً به يك طريق كنار مي آيند
* در مورد افزايش قابل ملاحظه بودجه وزارتخانه كه نشانگر نگاه ويژه نمايندگان مجلس هفتم به سلامت مردم است و همچنين اولويت تخصيص اين ميزان به بخش هاي مختلف خدمات بهداشتي و درماني توضيح دهيد؟
- در مورد افزايش بودجه، يكي بحث بيمه ها و نگاه ويژه آن به روستاهاست كه بيمه خدمات درماني مسئول بيمه كردن روستائيان است و اين قدم بزرگي در جهت عدالت اجتماعي و خدمت به اقشار آسيب پذير است. بخش ديگري از آن بحث اورژانس هاست و نگاه ويژه تري به اقشار آسيب پذيرتر داريم چون اين پولي كه تخصيص داده شده قطعاً نمي تواند همه جامعه را پوشش دهد بالاجبار بايد گروهي كه وضعيت مالي و اقتصادي مناسبي ندارند را تحت پوشش قرار دهيم به شرط اينكه پول به موقع پرداخت شود چون خيلي وقت ها مقررات و قانون سرجايش هست ولي پولي پرداخت نمي شود و مقررات به تنهايي مشكلي را حل نخواهد كرد.
بحث بعدي حقوق پرسنلي بهداشت و درمان است كه سطوح پرداختي آنها كه در سيستم اداري كمترين دريافتي با سرانه اي ۱۵۰ هزار تومان است كه حداقل آن بايد ۲۵۰ هزار تومان باشد ان شاءالله اين بودجه اي كه در نظر گرفته شده بتواند مشكلات پرداخت به پرسنل را جبران كند همچنين بخشي را براي بيماري هاي خاص و بخشي نيز براي تحقيقات در نظر گرفته شده كه مجموعه اين منابع كه از نظر قانوني مشخص شده اگر از نظر اجرا در پرداخت مشكلي نداشته باشد امسال شاهد يك تغيير چشمگيري در ارتباط با ارائه خدمات نسبت به اقشار آسيب پذير و گروه هايي كه در ريسك و خطر هستند داشته باشيم.
در بودجه سال ۸۴ بخش بهداشت و درمان حدود ۳۰۰ ميليارد تومان براي بيمه خدمات درماني جهت بيمه كردن اقشار آسيب پذير در روستاها و پرداخت كسري ها، ۳۴۰ ميليارد تومان براي پرداخت كسري هاي حقوق و دستمزد پرسنل و همچنين ۲۰ ميليارد تومان براي بهداشت و درمان اقشار آسيب پذير بخصوص بيماران سوختگي و رواني كه با تصويب اين رقم بودجه اين بخش به ۴۰ ميليارد تومان افزايش يافته است و ارائه خدمات ما هم مي تواند دو برابر شود. در مجموع حدود ۱۲۰۰ ميليارد تومان بودجه خاص بيمه خدمات درماني، آموزش، بهداشت و درمان، تحقيقات و پژوهش به سقف اعتبارات بهداشت و درمان افزوده شده است. كه با در نظر گرفتن درآمدهاي اختصاصي اين بودجه حدود ۴۸۰۰ ميليارد تومان خواهد بود. البته در بودجه سال ۸۳ با احتساب نرخ تورم ۱۵ درصدي، رشد ۹ درصدي بودجه بهداشت و درمان به اين معنا بود كه ما ۶ درصد كمتر از رشد تورم افزايش بودجه داشتيم و با آن چيزي كه مجلس تصويب كرده مي توان پيش بيني كرد رشد بودجه براي بخش بهداشت و درمان بالاتر از رشد نرخ تورم خواهد بود.
* نمايندگان مجلس در چند ماه اخير موضع گيريهاي خاصي روي عملكرد وزارتخانه داشتند به طور مثال از عدم هماهنگي بين معاونتها يا توزيع نادرست بودجه در بخش هاي بهداشت و درمان گله مند بودند نظر شما در اين خصوص چيست؟
- نمايندگان هميشه از ما سؤال كردند و حتي يك بار استيضاح كردند و اينها به خاطر اهميت بحث سلامت و مشكلاتي كه در بخش بهداشت و درمان وجود دارد مي باشد و از طرف ديگر آگاهي مردم براي بهره مندي از خدمات مطلوب و با كيفيت افزايش يافته ولي مشكلات سيستم بسيار واضح و روشن بود. ما با مجلس در يك جلسه غيرعلني خيلي از مسايل را شفاف در ميان گذاشتيم عكس العمل اين گفت وگوها اين بود كه مجلس امسال ۱۲۰۰ ميليارد تومان بودجه افزايشي دارد اگر اين گفت وگوها صورت نمي گرفت هيچ دليل و انگيزه اي براي اينكه بخواهند پولي را افزايش بدهند نداشتند هرگونه سؤالي به نفع سيستم است در جهت حل مشكل سيستم چون مشكلات بي پرده و شفاف مطرح مي شوند طبيعتاً موانع موجود در جهت پاسخ گويي را حذف مي كند. يا در سال گذشته مسئله كمبود نيرو از سوي مجلس مطرح شد كه چرا نيرو نداريد توضيح داديم كه چون اختيار نداشتيم و از نظر قانوني حق استخدام نيروي انساني را نداشتيم چه بايد بكنيم؟ زماني اين اعتراض وارد است كه اختيار داشته باشيم ولي از آن استفاده نكنيم.
ما هميشه گفتيم انسان كالا و قابل معامله نيست نمي توانيم بيمار را در صورتي كه پول نداشت بگوييم برو بمير انسان شريف ترين موجود هستي است مابايد با انسان درست برخورد كنيم به كسي كه پول ندارد رايگان خدمات بدهيم اين بحث ها و سؤالات به ضرر وزارت بهداشت تمام نشد بلكه نتيجه اين شد كه مجلس محترم با دسترسي به اين اطلاعات افزايش بودجه را لحاظ كردند.
* با توجه به اظهارات اخير رئيس مركز امور مشاركت زنان در مراسم افتتاح هفته سلامت كه از افزايش نگران كننده حاملگي هاي ناخواسته و سقط جنين در جامعه خبر داده اند. با توجه به اينكه شعار جهاني امسال بر «سلامت تك تك مادران» تأكيد دارد، شما براي مهار اين معضل چه راهكاري را پيشنهاد مي كنيد؟
- بحث هايي كه در مورد بيماري هاست شامل سلامت جسمي، رواني و اجتماعي است. در قسمتي كه به بحث هاي جسمي مي پردازد ، در حال حاضر يك گسترش وسيعي دارند و دسترسي خوبي به مراقبت هاي مادران وجود دارد با اعتباراتي كه امسال در نظر گرفتند اگر پرداخت شود تصور مي كنيم از نظر نيروي انساني حتي كمك هاي مختلف خدمات فيزيكي خواهيم توانست پوشش كامل ايجاد كنيم يك سري از اين مسائل بر مي گردد به حاملگي هاي ناخواسته و يا مسائل ديگري كه در اختيار سيستم نيست و براي حل آن بايد وضعيت تولد و بچه دار شدن را از نظر آموزش هاي مختلف در جامعه، خانواده و فرهنگ مربوطه افزايش پيدا كند. آموزش ها را گسترش خواهيم داد ولي از نظر اجتماعي و فرهنگي بايد ارگان هاي ديگر كمك كنند كه گاهي خود مسئله بچه دار شدن يا نشدن موجب از هم پاشيدگي يا استحكام برخي خانواده ها مي شود مسائل اجتماعي هم بايد به آن اضافه شوند ما تلاش خواهيم كرد كه روش هاي مختلف پيشگيري و علم و آگاهي آن را افزايش دهيم چون اين زايمان هاي بارداري هاي ناخواسته بيشتر به خاطر عدم آگاهي است. در خصوص دادن خدمات به زنان بزهكار ما به همه بيماراني كه مراجعه به سيستم درماني كشور مي كنند خدمات مي دهيم و در بخش اصلاح رفتارها بايد همه ارگان ها مشاركت داشته باشند.
* چند درصد از برنامه هاي پنج ساله توسعه سوم در بخش بهداشت و درمان محقق شده و شما به عملكرد وزارت بهداشت و درمان كه جنابعالي در رأس آن هستيد، چه نمره اي مي دهيد؟
- نمره دادن بستگي به شاخص ها دارد اگر بگويم به كجا رسيديم شايد بتوانيم بگوييم هنوز براي رسيدن به وضع ايده آل و مطلوب خيلي راه داريم ولي ما بيشتر از آنكه درچارچوب وقت اداري بوده براي ارائه خدمات در بخش بهداشت و درمان وقت گذاشتيم و در منطقه توفيق چشمگيري داشته ايم. ما وقتي بخواهيم با وسيله نقليه اي حركت كنيم كه خودش ناقص است، طبيعتاً در راه مي مانيم. حالا راننده مقصر است يا وسيله، معتقديم نبايد به دنبال مقصر گشت. بيشتر بايد دنبال اين بود كه موانعي كه ما را از رفتن به هدف باز مي دارد، پيدا كنيم. ما در رابطه با برنامه براي كنترل جمعيت و در رابطه با كنترل و پيشگيري از بيماري ها جلوتر از برنامه هستيم. در اين چند سال حتي يك مورد فلج اطفال در كشور نداشتيم كه اين موفقيت بزرگي است كه به سادگي حاصل نشده يعني ويروس را در مملكت به كلي نابود كرديم. ما چيزهايي كه جلوي چشممان قدم مي زنند را نمي توانيم كنترل و نابود كنيم، چه رسد به اينكه ويروسي كه قابل ديدن هم نيست ولي نابود شد. چهار سال است كه در كشورمان اصلاً فلج اطفال نداشتيم و يا در رابطه با سرخك و سرخجه كشورمان غوغا كرد و در دنيا صدا داد و در هيچ جاي دنيا چنين بسيج عمومي در مورد واكسيناسيون انجام نشده است، كه موفق هم بود و ۳۳ ميليون نفر در كمترين زمان ممكن واكسينه شدند. در رابطه با مالاريا و سل جزو كشورهاي پيشتاز هستيم. عليرغم تمام كسري ها در بخش هاي نيروي انساني، منابع، تجهيزات و كادر ما واقعاً زحمت كشيدند.در رابطه با بحث درمان هم شكافي است بين تقاضا و عرضه و توقع و عرضه. ما توقعي را كه مردم در حد ايده آل دارند و گاهي فكر مي كنند كه چرا اينجا مثل اروپا و آمريكا نيست، بدون توجه به اين نكته كه اين كشورها سرانه هاي ۲ و ۵ هزار دلاري دارند در حالي كه سرانه ما ،۳۰ ۴۰ دلاري است. پاسخ به اينكه چرا ما مثل آنها نيستيم، كاملاً روشن است. شما وقتي پولت صد تومان است نمي تواني لباس ۱۵۰ توماني را بخري و بايد براساس پول موجود براي تغذيه، تفريح، لباس و ... تصميم گيري و عمل كرد.ما در رابطه با كشورهاي در حال توسعه خيلي خوب عمل كرديم ولي در رابطه با ايده آل ها خيلي فاصله داريم چون بودجه اي كم داريم.
در بحث سطح بندي ارجاع كارهايي انجام گرفت. پرسنل ومديران و ... كه آموزش ديدند. تصور مي كنيم در همين ،۳ ۴ ماه باقيمانده در روستاها پايه هاي اوليه را راه بياندازيم. چون در سيستم ارجاع بايد فرد بيمه شده باشد. پولش را پرداخت كند تا بخواهي دارو بدهي، پزشك بگذاري و درمان كني. ولي با همكاري وزارت رفاه انجام خواهيم داد.در رابطه با اورژانس هم همين است. و خيلي از بيمارستان ها بدهكار شدند. چون ما گفتيم كسي كه پول ندارد را تحت فشار نگذارند. در نتيجه مجبور بودند كيفيت خدمت را كاهش بدهند يا بيمار برخي تجهيزات را از بيرون خريداري كند ولي نسبت به گذشته خيلي فرق كرده و به خاطر پول نداشتن از پذيرش بيمار اورژانس خودداري نمي شود و دستورالعمل اين است كه هر بيماري را كه وارد بيمارستان مي شود بايد تحت درمان قرار بگيرد و بحث هزينه هاي آن چانه هاي بعدي است كه بعداً به يك طريق كنار مي آيد.
در بخش طرح هاي تحقيقاتي، مقالات علمي داخلي و خارجي يك گسترش چشمگيري و شيب تندي به خودش گرفت كه شاخص توسعه تحقيقاتي ماست كه تشريح آنها مستلزم داشتن زمان بسيار زيادي است.مطلقاً خوب نبوديم ولي خيلي كار كرديم ولي آدمي كه فقير است راه رفتن اش هم در همين محدوده است و بيشتر از اين نمي توان از آن انتظار داشت.
