سميه  شرافتي
۳۶ سال پيش، در تاريخ ۵ تيرماه ،۱۳۴۸ سازمان نظام پزشكي، رسماً افتتاح شد. كليه پزشكان داراي پروانه اشتغال به حرفه پزشكي در ايران بدون استثنا عضو اين سازمان بودند. قوانين تصويب شده اين سازمان، آن را سازماني مستقل و داراي شخصيت حقوقي و مرجع صلاحيت دار براي حفظ شئون و پيشرفت امور پزشكي و تنظيم روابط حرفه اي بين پزشكان و حفظ حقوق مردم و مؤسسات ملي و دولتي در برابر صاحبان فنون پزشكي و بالعكس در سراسر كشور معرفي مي كرد. در حال حاضر نظام پزشكي يكي از بزرگترين و باسابقه ترين سازمان هاي غيردولتي كشور است كه علاوه بر مسئوليت هاي فوق، وظايف ديگري از جمله تعيين تعرفه هاي پزشكي- مسأله اي كه در چند ماه گذشته با چالش هاي زيادي روبه رو بوده- را به عهده دارد.
با پايان يافتن روزهاي آخر سال ،۱۳۸۳ اعضاي قبلي سازمان نظام پزشكي با اعلام خبري تعرفه هاي پزشكي بخش خصوصي را تعيين كردند. در برابر تغيير سقف اين تعرفه ها و افزايش آن ها، دولت و ساير دستگاه هاي اجرايي و به خصوص جامعه  پزشكي واكنش هاي شديدي را مبني بر غيرقانوني بودن اين تعرفه ها نشان دادند. علاوه بر دولت و سازمان هاي ديگري از جمله وزارت بازرگاني كه گفته بود: «در هيچ كجاي دنيا سابقه ندارد كه صنفي قيمت خدمات خود را تعيين كند» ، سازمان هاي نظام پزشكي شهرستان ها، طي نامه هايي به مراجع مختلف از جمله رئيس مجلس و رئيس كل سازمان اعتراض خود را به موضع خلاف قانون دولت در اين زمينه اعلام كردند.
در ميان اين بحران تعرفه و پس از اعلام تعرفه هاي بخش خصوصي، تعرفه هاي دولتي نيز در ۱۸ ارديبهشت ۸۴ ، پس از پيشنهاد شوراي عالي بيمه به تصويب هيأت وزيران رسيد.
«با اسكناس هاي درشت به مطب برويد» ، «كلاف تعرفه هاي پزشكي همچنان سردرگم» ، «تعرفه هاي پزشكي در ايران بي نهايت ناعادلانه هستند» و... اين ها تيترهايي بودند كه پس از اعلام سقف جديد تعرفه ها در مطبوعات به چشم مي خوردند.
اين در حالي است كه جامعه پزشكي معتقدند بين تعرفه هاي تعيين شده و تعرفه هاي واقعي فاصله بسيار است و همين باعث شده كه بسياري، از افزايش تعرفه ها شكايت كرده و آن را باري بر دوش قشر مستضعف بدانند.
دكتر فاضل، رئيس فرهنگستان علوم پزشكي مي گويد: «تعرفه هاي پزشكي در ايران در مقايسه با ساير كشورهاي دنيا ناعادلانه هستند، به گونه اي كه مشاهده هرگونه افزايشي در آن ها، زياد به نظر مي رسد.» وي بيان مي دارد: «تعرفه هاي پيشنهادي سازمان نظام پزشكي معادل تعرفه هاي كشورهايي نظير پاكستان، تركيه، بنگلادش و هند است و هنوز با تعرفه هاي واقعي جامعه ما فاصله دارد. در سراسر دنيا با اجراي سيستم هاي بيمه اي مناسب، رابطه مالي پزشك و بيمار حذف مي شود و حتي در كشورهاي پيشرفته اروپايي و آمريكايي نيز غني ترين مردم، بدون استفاده از بيمه، توان پرداخت هزينه هاي درماني را ندارند.»
مدافعين واقعي شدن تعرفه ها همچنين معتقدند كه تعرفه هاي غيرواقعي به ارايه كنندگان و دريافت كنندگان آن يعني مردم، هر دو ضربه مي زنند. دكتر سيدشهاب الدين صدر، رئيس نظام پزشكي در اين رابطه مي گويد: «در بخش بهداشت و درمان هنوز با نارضايتي مردم و جامعه پزشكي مواجه هستيم كه اين نشان دهنده اشكالاتي در ساختارهاست. تعرفه واقعي خدمات هم در بخش خصوصي و هم در بخش دولتي آثار مثبتي در ارايه خدمات به وجود خواهد آورد. وقتي تعرفه ها غيرواقعي باشد، به تبع آن سرانه بهداشت و درمان غيرواقعي مي شود و در نتيجه بودجه بهداشت و درمان كشور كاهش پيدا خواهد كرد و در اين ميان اقشار آسيب پذير صدمه بيشتري را خواهند ديد.»
در ميان بسياري از مخالفان بالا رفتن تعرفه هاي بخش خصوصي، عده اي از اعضاي كميسيون بهداشت مجلس بالا رفتن اين تعرفه ها را نه تنها ناعادلانه تلقي نكردند بلكه آن را به نفع جامعه و مردم مي دانند. اين در حالي است كه عده اي ديگر از اعضاي اين كميسيون همچنان بر لزوم واقعي شدن اين تعرفه ها تأكيد دارند.
دكتر محسني نايب رئيس كميسيون مي گويد: «در حال حاضر تعرفه هاي بسيار پايين خدمات پزشكي در بخش خصوصي موجب شده پزشكان وقت كمتري را براي هر بيمار اختصاص دهند كه اين امر خطا در تشخيص و درمان و كاهش دقت پزشكان را موجب مي شود. افزايش تعرفه هاي پزشكي البته بايد در كنار افزايش سرانه هاي درماني باشد تا فشاري بر اقشار كم درآمد جامعه وارد نشود.»
در ميان مخالفان افزايش تعرفه هاي خصوصي، اصلي ترين مخالفان سازمان هاي بيمه گر هستند، در حالي كه همين بيمه ها يارانه مربوط بر همين تعرفه ها را هم پرداخت نمي كنند. جامعه پزشكي معتقدند تعيين تعرفه هاي غيرواقعي و بدون در نظر گرفتن نيازهاي اين قشر به انجام اين وظيفه با هزينه پزشكان شبيه است و در حقيقت اين پزشكان هستند كه در جامعه يارانه پرداخت مي كنند. به عقيده جامعه پزشكي، اگر نرخ پايين تعرفه هايي كه از سوي دولت اعلام مي شود به روش صحيح و واقع بينانه محاسبه شده باشد، دولت بايد قادر باشد با همين ارقام خدمات مناسبي را به مردم ارائه دهد و در اين صورت بخش غيردولتي در چرخه اي رقابتي ناچار بر تعديل نرخ خدمات خود خواهد بود و اگر ارقام اعلام شده از جانب دولت غيرواقعي هستند چه اصراري به قبولاندن آن به بخش غيردولتي است؟ و نهايتاً  اين كه اگر ارقام افزايش يافته واقعي اند ولي با قدرت و توان مالي عموم مردم سازگاري ندارند، آيا نبايد سرانه بهداشت و درمان واقعي شود و سازمانهاي بيمه گر نيز سهم بيشتري از هزينه هاي درماني را برعهده بگيرند؟
مدير عامل سازمان تأمين اجتماعي اختلاف تعرفه هاي بخش دولتي و خصوصي را چالش اصلي سازمانهاي بيمه گر دانست و گفت: «تعرفه هايي كه سازمان نظام پزشكي براي بخش خصوصي اعلام كرده فاصله بسياري زيادي با تعرفه هاي بخش دولتي دارد به اين ترتيب سهم بيمه شده در تأمين هزينه هاي درمان بخش خصوصي افزايش قابل توجهي خواهد يافت و اين امر براي سازمان هاي بيمه گر چالش بزرگي محسوب مي شود.»
غلامرضا سليماني با بيان اين مطلب افزود: «نرخي كه سازمان نظام پزشكي براي تعرفه هاي بخش خصوصي اعلام كرده نه تنها واقعي نيست بلكه حتي بر پايه عرضه و تقاضا نيز نمي باشد.»
سليماني تصريح كرد: «هزينه خدمات درماني در بخش خصوصي فاصله بسيار زيادي با هزينه خدمات در بخش درمان دولتي و عمومي دارد به همين دليل بايد همه جامعه را در بخش درمان دولتي و تأمين اجتماعي تحت پوشش قرار دهيم كه چنين امري امكان پذير نيست.»
در حالي كه بسياري از مدعيان افزايش نرخ خدمات پزشكي بر اوضاع اقتصادي و معيشتي مردم تأكيد دارند، متذكر مي شوند كه اكثريت مردم جامعه توان پرداخت اين هزينه ها را ندارند. رئيس  انجمن اقتصاد بهداشت ايران اعلام مي كند كه ۳۰ درصد پزشكان زير خط فقر هستند. دكتر هويدا رئيس انجمن پزشكان عمومي نيز تعداد پزشكان بيكار را ۱۶ هزار نفر اعلام مي كند. پزشكان بخش قابل توجهي از همين مردم هستند كه از دوران دانشجويي ناچار به پذيرش شرايط سختي هستند. گذراندن طرح دوساله آن هم در مناطق محروم، شرط لازم براي ادامه تحصيل آنهاست. بعد از آن بايد امتيازات لازم براي تأسيس مطب يا داروخانه و يا آزمايشگاه در محلي خاص را كسب كنند و در شرايطي كه ساير مؤلفه هاي اقتصادي نظير نرخ اجاره محل، وسايل مورد نياز، و...  از تعرفه  خاصي تبعيت نمي كنند بايد تعرفه اي را رعايت كنند كه به گواهي عده اي، از ارقام واقعي بسيار فاصله دارد؛ در حالي كه كارشناسان معتقدند تعرفه واقعي بايد با محاسبه هزينه هاي تمام شده خدمات درماني به اضافه سود سرمايه و استهلاك تجهيزات مورد استفاده تعيين شود. مشكلات اين قشر باعث شده كه عده اي از پزشكان متخصص از رعايت تعرفه هاي دولتي سرباز زنند و يا آن را افزايش دهند. حتي عده اي از آنها نيز اقدام به عدم پذيرش دفترچه بيمه تأمين اجتماعي از سوي بيماران كرده و داروها را در ورقه هاي چاپ شده خودشان مي نويسند. اين در حالي است كه معاون سازمان بيمه خدمات درماني نيز پزشكاني كه تعرفه هاي دولتي را رعايت نمي كنند به فسخ قرار داد تهديد كرد و گفت:«طبق بررسي هاي سازمان بيمه خدمات درماني بيشترين تخلف پزشكان، عدم رعايت تعرفه هاي پزشكي است و تا زماني كه تعريف خاصي از نظر علمي و منطقي در كشور صورت نگيرد همچنان شاهد اينگونه تخلفات از سوي پزشكان خواهيم بود.»
دكتر هوشنگي درخصوص برخورد جدي با پزشكان متخلف از رعايت تعرفه هاي دولتي گفت: «در صورتي كه تعرفه واقعي در كشور اعمال نشود هر نوع برخوردي با پزشكان موثر نخواهد بود و همچنان پزشكان از رعايت تعرفه سر باز خواهند  زد.»
* * *
تعرفه هاي پزشكي فقيرترين كشورهاي جهان از ايران هم بيشتر است.
دكتر عليرضا زالي، معاون فني سازمان نظام پزشكي اعلام كرد: «بسياري از واحدهاي درماني خصوصي در شرف ورشكستگي هستند و اين در حالي است كه هويت گروه پزشكي در مطب خلاصه شده است.»
او مكانيسم معيوب و نامطلوب زيرميزي را محصول تعرفه هاي غيرواقعي دانست و گفت:«براي جلوگيري از تحميل هزينه هاي سنگين بهداشت و درمان به مردم، بايد پوشش كامل بيمه اي را يك اصل قرارداد؛ به نحوي كه پزشكان ناچار به پرداخت يارانه نشوند.»
دكتر زالي در ادامه افزود:«تعرفه خدمات پزشكي در كشورهايي نظير سنگال، پاكستان و بنگلادش كه مردم از بنيه اقتصادي ضعيف تري برخوردارند، به مراتب بالاتر از ايران است. به عبارت ديگر، بازگرداني خدمات پزشكي در سراسر دنيا به دولت تحميل مي شود تا بدين ترتيب منجر به فقير تر شدن مردم نشود. در شرايط كنوني نيز مكانيسم بيمه اي مناسب مي تواند اين مشكل را تحت پوشش قرار دهد.»
جدول تعرفه هاي خدمات پزشكي بخش دولتي و خصوصي در سال ۱۳۸۴ (ارقام به ريال مي باشد)