آرش سيواني

آسم و رينيت آلرژيك (التهاب بيني ناشي از آلرژي) دو شكل مشابه از يك بيماري واحد هستند. به بهانه روز جهاني آسم و در مورد علت اينكه بيماران مبتلا به آسم ناشي از آلرژي مشكلاتي از قبيل التهاب مخاط بيني دارند و بالعكس، با آقاي دكتر ساسان چكشيان در مركز بيماري هاي وين در كشور اتريش گفت وگويي انجام داده ايم كه از نظرتان مي گذرد:
* تعريف آسم چيست و از چه سني شروع مي شود؟
- مشخصه بيماري آسم عبارت است از انسداد راه هاي هوايي و در نتيجه تنگي نفس. حمله اي كه معمولاً ناشي از يكسري روندهاي التهابي در سيستم تنفسي است، حمله آسمي معمولاً به طور كامل و يا نسبي بهبود مي يابد. به طور كلي نمي توان سن خاصي براي شيوع آسم در نظر گرفت ولي نتيجه جالب اين است: آسمي كه در سنين پايين تر آغاز مي شود، معمولاً رفته رفته و در سنين بالاتر بهبود مي يابد.
به طور كلي آسم به گروه هاي زير طبقه بندي مي شود:
آسمي كه بعد از يك عفونت ظاهر مي شود، آسمي كه به دنبال مواد محرك خارجي مثل گرما، سرما، دود يا مواد استنشاقي شيميايي مثل دي اكسيد گوگرد (SO2 )و غيره ناشي مي شود ، آسم ناشي از فعاليت، آسمي كه در اثر داروها و يا مواد غذايي به وجود مي آيد، آسم همراه با رفلاكس (برگشت محتويات اسيدي معده به مري) و آسم ناشي از استرس.
* چه تعداد از بيماراني كه آسم دارند، همزمان دچار رينيت آلرژيك هستند؟
- تعداد بسيار زيادي از بيماران كه آسم آلرژيك دارند (حدود 80 درصد) همزمان از علائم بيماري رينيت آلرژيك رنج مي برند ولي همه افراد مبتلا، از بيماري دومشان (رينيت آلرژيك) بي اطلاع هستند. تمامي افراد جامعه به خصوص پزشكان متخصص بايد در مورد آسم بسيار حساس بوده و علائم رينيت آلرژيك را نيز از بيماران مبتلا به آسم سؤال و به اين صورت رينيت آلرژيك را در بيمار تشخيص داده و درصدد درمان آن برآيند.
* رابطه رينيت آلرژيك و آسم به چه صورت است و آيا رينيت آلرژيك به تنهايي خطرناك است؟
- همانطور كه توضيح داده شد رينيت آلرژيك و آسم دو بيماري با يك علت واحد هستند و عامل ايجادكننده هر دو يك آلرژي است، همچنين از بيماري هاي ديگر اين گروه مي توان درماتيت آتوپيك (يك نوع التهاب پوستي كه در اثر آلرژي بوجود مي آيد) را نام برد. در تعدادي از بيماران علائمي مانند آبريزش بيني و در گروه ديگر علائم آسم مانند تنگي نفس نمايان مي شود. در هر دو بيماري اين احتمال وجود دارد كه علائم هر يك در يكديگر تداخل نمايد.
رينيت آلرژيك به تنهايي خطرناك نيست! بيماران مبتلا به رينيت آلرژيك ذاتاً احتمال زيادتري براي تغييرات برونش ها (راه هاي تنفسي) دارند. رينيت آلرژيك اكثراً علامت اوليه اين گروه بيماري است و بعد از سالها به آسم تبديل خواهد شد ولي در 25درصد بيماران هر دو شكل بيماري همزمان ظاهر مي شود. براساس معاينات انجام شده نشان داده شده است كه بيماران مبتلا به رينيت آلرژيك بدون علائم شديد، علائم بيماري آسم را در فصل گرده افشاني گلها همراه با تحريك بيش از حد سيستم تنفسي نشان مي دهند. اين تحريك غيرطبيعي يك مشخصه بارز بيماري آسم است زيرا افراد غير بيمار در هنگام تماس با گرده گياهان، واكنش ازدياد حساسيتي سيستم تنفسي ندارند ولي بيماران دچار آسم در هنگام تماس، علائم ازدياد حساسيتي سيستم تنفسي به صورت تنگي نفس نشان مي دهند.
اگر رينيت آلرژيك به طور كامل درمان نشود، احتمال اينكه آسم ظاهر شود خيلي بيشتر است و همچنين آسم خفيفي كه همراه رينيت آلرژيك باشد، مي تواند به آسم شديد تبديل شود.
* بيماراني كه دچار آسم هستند در موقع بروز چه علائمي بايد به فكر رينيت باشند؟
- علائمي كه در هر حال بايد دقيق تر معاينه شوند عبارتند از: آبريزش بيني، عطسه هاي متعدد و زياد، سوزش و خارش در گلو و چشم ها، در مراحل پيشرفته ممكن است سر درد هم علائم هشداردهنده باشد.
همچنين ممكن است علائم بيماري سينوزيت هم همواره با رينيت باشد، حتي اگر رينيت كاملاً واضح نباشد و علائمي نداشته باشد در صورت وجود علائم بالا بايد به آن فكر كرد و درصدد تشخيص و درمان آن برآمد.
نحوه تشخيص اين بيماري توسط پزشك به اين صورت است كه در ابتدا پزشك شرح حال بيمار را پرسيده، در شرح حال مهم است سابقه اين بيماري در فاميل شخص سؤال شود، پس بايد يك معاينه باليني كامل انجام شود و همچنين انجام يك اسپيرومتري (سنجش حجم هاي تنفسي) ضروري است.
* چه روش هاي درماني مي توان به بيمار توصيه نمود؟
- مهم ترين نكته و روش اجتناب از تماس با مواد آلرژن (موادي كه باعث ازدياد حساسيت مي شوند) است. براي اين منظور بايد ابتدا اين مواد آلرژن را توسط تست آلرژي مشخص كرد و حدالمقدور از مواد آلرژي زا دوري كرد.
تهويه مناسب و كافي محيط زندگي اين بيماران اهميت فراواني دارد. رعايت نظافت و پاكيزگي به ويژه در قسمت كف اتاق ها بسيار مهم است. در اين رابطه كفپوش هاي چوبي، سراميك و مشابه آن مناسب تر از فرش و موكت هستند. چون پوشش و كرك فرش ها سبب تجمع گرد و خاك، هيره ها و ساير آلرژن ها مي شوند. اجتناب از نگهداري حيوانات مودار مانند سگ،  گربه، خرگوش و مشابه آنها در محيط خانه توصيه مي شود، حتي اگر تست پوستي بيمار نسبت به آنها منفي باشد نگهداري اين حيوانات در خانه سبب افزايش ساير آلرژن ها نيز مي شود. اجتناب از مواد خوشبوكننده و عطريات تند و تيز، عدم نگهداري گل هاي معطر از توصيه هاي بهداشتي در مورد بيماران مبتلا به آسم است چون اين مواد غالباً از محرك هاي آسم به شمار مي روند. اما در مورد حساسيت در فصل گرده افشاني معمولاً اجتناب كامل ميسر نمي باشد. ولي مي توان در اين فصول و يا در اين روزها از سال از بيرون رفتن از منزل به جز در مواقع بسيار ضروري خودداري نمود.
* آيا مي توان از روش هاي درماني حساسيت زدايي استفاده نمود؟
- حساسيت زدايي يك روش بسيار موثر در درمان اين بيماري است مشروط بر اينكه افراد بيمار به صورت بسيار دقيق انتخاب شوند. نتيجه گيري از درمان رابطه زيادي به مواد آلرژن دارد. به عبارت ديگر هر چه تعداد مواد آلرژن زيادتر باشد نتيجه درمان بدتر خواهد بود و طبيعتاً اگر اين طيف وسيع نباشد، درمان بسيار رضايت بخش خواهد بود. در اين روش بيمار بايد خود را براي يك دوره درماني سه ساله آماده نمايد. دو روش درماني عمده حساسيت زدايي در كشورهاي اروپايي و آمريكايي وجود دارد.
روش اول به صورت تزريقات داخلي پوستي و روش دوم حساسيت زدايي توسط قطره هاي خوراكي است.
اساس روش حساسيت زدايي به اين صورت است كه بعد از تشخيص آلرژن به بيمار همان آلرژن را به طور بسيار بسيار رقيق و به صورت خوراكي به بيمار مي دهند و يا از روش تزريقي استفاده مي كنند و اگر علائم حساسيت در بيمار ظاهر نشود، محلول بعدي را به بيمار مي دهند. البته ازدياد غلظت محلول هاي نام برده به صورت خيلي خيلي جزئي است و در واقع به صورت پله، پله از اين ماده آلرژن به بيمار مي دهند و به اين صورت سيستم ايمني بدن بيمار را به اين ماده عادت داده به طوري كه ديگر اين ماده به عنوان يك ماده خارجي و تحريك زا و دشمن براي بدن تلقي نخواهد شد.
*  عمدتاً چه داروهايي براي درمان اين بيماري مورد استفاده قرار مي گيرد؟
- كورتيزون استنشاقي ارزش بسيار بالايي در درمان اين بيماري ها دارد. اين دارو باعث مهار مكانيسم ايجاد التهاب و حساسيت  مي شود. البته تعدادي از مواد مترشحه در زمان التهاب توسط كورتيزون مهار نمي شود و به همين علت 100 درصد علائم توسط اين دارو درمان نمي شود  و در اين موارد داروي مهاركننده لوكوترين (Montelukost) به درمان بالا اضافه خواهد شد. اين دارو كه اخيراً در درمان رينيت آلرژيك مورد استفاده قرار مي گيرد، نتيجه درماني بسيار رضايت بخشي را به همراه دارد. با استفاده از اين دارو آسم و رينيت آلرژيك همزمان قابل درمان مي باشند. مزيت خوب اين دارو اين است كه به صورت خوراكي (قرص) در دسترس بوده و مشكلات ناشي از مواد استنشاقي در هنگام مصرف را ندارد. اما با وجود تمام اين مزايا نمي توان از مزاياي كورتيزون استنشاقي نيز صرف نظر نمود. استفاده از داروهاي مهاركننده لوكوترين باعث كاهش يافتن مقدار كورتيزون استنشاقي لازم مي شود. يك درمان كامل براي بسياري از بيماران، تركيب اين 2 گروه دارويي است. داروهاي آنتي هيستامين در درمان بيماري رينيت آلرژيك تا حدودي و براي زمان اندكي مؤثر است ولي اين داروها، داروي ضدآسم نيستند و به هيچ عنوان نمي توانند علت به وجود آمدن آسم را درمان نمايند و فقط براي تخفيف در شدت علائم بيماري موثر است.
به جز استفاده از دارو، ورزش در هواي سرد و يا به عبارتي استنشاق هواي سرد براي بيماران ريوي توصيه نمي شود به اين علت كه هواي سرد ذاتاً اثر انقباض سيستم برونشي را به همراه دارد و بنا به اين دليل پزشكان به بيماران ريوي و آسمي توصيه مي كنند كه در فصول سرد سال جلو بيني و دهان خود را گرفته تا هوايي كه استنشاق مي شود، گرم، مرطوب و تهويه شود.بهترين ورزش براي اين بيماران شنا در سالن هاي سرپوشيده مي باشد كه بتوانند هواي گرم و مرطوب استنشاق نمايند.
* اعمال اورژانسي كه در مواقع حملات آسمي مي توان انجام داد، كدام است؟
- در مواقع حملات ناگهاني آسمي اعمالي كه مي توان انجام داد عبارتند از: رساندن اكسيژن به بيمار و استفاده سريع از اسپري هاي گشادكننده برونش ها.
به بيمار توصيه مي شود آنها را استنشاق نموده و بقيه مراحل درماني را به تيم پزشكي واگذار نمايد پزشك بعد از تشخيص حمله آسمي از طريق وريدي كورتيزون و تئوفيلين به بيمار تزريق مي كند.
داروي جديد آسم
يكي از داروهاي جديد كه براي درمان آسم به كار مي رود اخيراً (در آوريل سال 2006) در كنگره بيماري ريوي كشور آلمان معرفي شد. اين دارو كه omalizumad ناميده مي شود، روي ايمونوگلوبولينE تاثيرگذار بوده و در روند حساسيتي آزاد شده، باعث ترشح مواد ايجاد كننده علائم آسم آلرژيك مي شود كه اثر مهاركننده دارد. همانطور كه ذكر شد موارد استفاده اين دارو در حال حاضر در آسم آلرژيك است ولي به نظر مي رسد كه به زودي در درمان رينيت آلرژيك نيز ارزش بالايي پيدا كند.
نحوه استفاده از دارو به صورت تزريقات زير جلدي مي باشد كه به صورت هر دو هفته يك بار انجام مي شود. مقدار تزريق بستگي به وزن بدن بيمار و سطح ايمونوگلوبولينE موجود در سرم بيمار دارد، يعني قبل از شروع درمان با اين داروي جديد حتماً تعيين سطح ايمونوگلوبولين E سرم بيمار ضروري است، زيرا در افرادي كه ايمونوگلوبولين E آنها پايين تر از 70 واحد بين المللي در ميلي ليتر باشد، اثرات واضحي ديده نشده است.
در بيماران مبتلا به آسم آلرژيك كه به داروهاي گشادكننده برونش استنشاقي و همچنين كورتيزون استنشاقي جواب مثبت ندهند، استفاده از omalizumab اثر بسيار قابل توجهي نشان داده است.