م. توكلي
خطر بيماري وبا در كشور چندي است كه مردم را نگران و مسئولين امر را فعال كرده است. سالهاست در ايران وقتي مشكلي پيش مي آيد، تازه مسئولين متوجه مي شوند كه نيازهاي جامعه و آموزش هاي لازم در اين زمينه چگونه بايد ارائه شود. البته چند سالي است كه در اين زمينه سرعت عملي پيدا شده كه هنوز به حد معقول نرسيده است. سالهاست مي خواهيم ايران را از حضور افراد بيگانه اي كه به صورت غيرمجاز در كشورمان حضور دارند، پاك كنيم؛ اما هر بار از سوي مسئولين علت به تأخير افتادن اين مهم را بنا به دلايلي كه مشخص نيست، مي شنويم و همه مي گويند اين كار در آينده انجام خواهد شد. حتماً پيش از اين شنيده يا خوانده ايد كه «قم» به علت سكونت بيش از ۸۰ هزار نفر از اتباع خارجي، شاهراه بسياري از بيماري هاي غيرمعمول شده است. از قرار در اين ميان ورود بدون ضابطه گروهي اتباع پاكستاني كه بيشتر آنان را طبقه فقير آن كشور تشكيل مي دهند، از ديگر عواملي است كه شهر قم را از نظر مسائل بهداشتي به يك شهر حساس تبديل كرده است. گفته مي شود كه اتباع پاكستاني به همراه خود آب رودخانه سند را به همراه داشته اند كه به دليل آلودگي اين آب، زمينه شيوع بيماري وبا در اين استان فراهم شده است. از آنجا كه بيماري و با يك بيماري مسري و خطرناك است، بر آن شديم با همكاري انجمن خيريه حمايت از بيماران كبدي ايران با گروهي از پزشكان متخصص گفت وگويي را انجام دهيم.
در اين گفت وگو، پزشكان ضمن بيان نكات لازم براي جلوگيري از اين بيماري، در مورد چگونگي مقابله با آن نيز سخن گفتند.
* وبا چيست؟
- محسن نصيري طوسي: وبا يك اسهال حاد عفوني است كه به وسيله ميكروبي به نام ويبريوكلرا (Vibrio Cholerae) ايجاد مي شود. اين ميكروب يك باكتري ميله اي شكل خميده است كه در محيط آب داراي حركت ارتعاشي است. اين ميكروب با عفوني ساختن روده باعث ايجاد اسهال ترشحي حاد مي شود. عفونت اغلب خفيف و بدون علائم شديد است، ولي گاهي ممكن است شديد و خطرناك باشد. حدوداً از هر ۲۰ بيمار يك نفر به فرم شديد بيماري گرفتار مي شود كه خود را به شكل اسهال آبكي حجيم، استفراغ و انقباض عضلات نشان مي دهد. در اين افراد، از دست دادن سريع مايعات بدن باعث كم آبي شديد و حتي ايجاد شوك مي شود و بدون درمان مرگ طي چند ساعت رخ خواهد داد.
* چگونه يك فرد مبتلا به وبا مي شود؟
- دكتر ناصر ابراهيمي درياني: انسان ممكن است با خوردن غذا و يا نوشيدن آب آلوده به ميكروب ويبريوكلرا، دچار وبا شود. معمولاً در اپيدمي ها منشأ عفونت، مدفوع يك بيمار آلوده است و بيماري به سرعت با سهل انگاري در ضد عفوني فاضلاب ها و آب آشاميدني انتشار مي يابد.
باكتري كلرا همچنين ممكن است در محيط به حيات خود ادامه دهد و گاهي رودخانه هاي آب شور و آب هاي ساحلي محل مناسبي براي زندگي اين ميكروب هستند. در نتيجه تغذيه با غذاهاي دريايي خام(مثل حلزون ها و نرم تنان دريايي) گاهي منشأ بيماري است كه تا به حال اين راه انتقال در آمريكا و خليج مكزيك گزارش شده است. قابل ذكر است اين بيماري مستقيماً از انسان به انسان منتقل نمي شود و در نتيجه، تماس هاي اتفاقي با افراد آلوده خطري از نظر انتقال بيماري ايجاد نخواهد كرد.
* شيوع وبا در نقاط مختلف دنيا چگونه است؟ 
- دكتر مهري نيك بين: در كشورهاي پيشرفته مانند آمريكا كه از نظر سيستم هاي بهداشتي و همچنين امكانات جمع آوري و دفع فاضلاب ها امكانات مناسبي وجود دارد اين بيماري شيوعي ندارد و موارد گزارش شده معمولاً در افرادي بوده است كه به مناطق ديگر مثل آمريكاي جنوبي، آفريقا و آسيا مسافرت كرده بوده اند. همچنين در مواردي، مسافران غذاهاي دريايي با خود به سوغات مي آورده اند كه آن باعث انتشار بيماري بوده است.
در كشورهاي غير پيشرفته وبا به صورت اپيدمي است. در مطالعات مختلفي كه در سال هاي اخير صورت گرفته است، ميكروب عامل وبا در نوشيدني هاي خنك و يخ هاي فروخته شده در تابستان وجود داشته است. در مطالعه اي كه در جنوب ايران صورت گرفته است (بين سال هاي ۲۰۰۲-۱۹۹۷) شيوع وبا در بين اسهال هاي ديگر حدود ۱۰ درصد بوده است، البته در همان مطالعه نشان داده شده است شيوع وبا از ۲۴ درصد در سال ۱۹۹۷ به حدود صفر درصد در سال ۲۰۰۲ كاهش داشته است.
* آيا وبا، تهديدي تازه است؟
- دكتر امير عباس شادمان يزدي: پژوهش ها نشان مي دهد كه بيماري وبا از سال ۱۳۴۴ در ايران شيوع پيدا كرده است و براساس آخرين آمار، در سال ۱۳۷۷ نزديك به ۱۰ هزار نفر در ايران به اين بيماري مبتلا شده بوده اند و نزديك به ۱۰۰ نفر بر اثر اين بيماري جان باخته اند. يك سال بعد تعداد مبتلايان به اين بيماري به ۱۱۶۰ نفر در سال كاهش يافت و در سال ۱۳۷۹ اين تعداد به ۳۴۵ نفر در سال رسيد.
در چهار سال گذشته به طور متوسط هر سال نزديك به ۱۰۰ بيمار مبتلا به وبا در ايران ثبت شده است.
شمار بيماران مبتلا به وبا در فاصله كمتر از يك هفته از ۱۸ نفر به ۴۸ نفر رسيده و وزارت بهداشت ايران درباره شيوع بيماري وبا هشدار داده است. اين بيماري به مرگ دو نفر در شهرهاي قم و كرج نيز منجر شده است.
براساس آخرين گزارش وزارت بهداشت، ۲۵ نفر در شهر قم و ۱۶ نفر در شهر كرج به اين بيماري مبتلا شده اند. دو نفر در استان گلستان، دو نفر در سيستان و بلوچستان،  دو نفر در همدان و يك نفر در تهران به اين بيماري مبتلا شده اند.
* براي پيشگيري از ابتلا به بيماري وبا در مناطق اپيدميك چه بايد كرد؟
- دكتر شادمان يزدي: با رعايت نكات ساده اي مي توان از ابتلا به بيماري وبا جلوگيري كرد.
در هنگام مسافرت در مناطق اپيدميك مي بايست موارد زير را رعايت كرد:
- حتماً از  آب جوشانده و يا ضدعفوني شده توسط محلول كلرايد يا يد استفاده شود. از نوشيدني هاي مناسب ديگر، چاي يا قهوه است كه با آب جوشانده تهيه مي شود.
- خوردن غذاهايي كه خوب پخته شده باشند و هنگام خوردن هنوز داغ باشند و ميوه هايي كه توسط خودتان پوست كنده شده باشد.
- اجتناب از غذاي نپخته خصوصاً غذاهاي دريايي خام.
- اجتناب از خوردن سبزيجات خام.
- عدم مصرف غذاها و نوشيدني هايي كه در معابر فروخته مي شود.
* آيا واكسني جهت جلوگيري از ابتلا وبا وجود دارد؟
- دكتر آرمين رشيدي: تا به حال چند نوع واكسن براي بيماري وبا تهيه شده است ولي در مورد اثربخشي و نيز عوارض محتمل از آنها حرف و حديث هاي زيادي وجود دارد و مورد استفاده آنها تا به حال براي كساني بوده است كه از كشورهاي بدون آلودگي به مناطق اپيدميك مسافرت مي كرده اند.
* آيا وبا قابل درمان است؟
- دكتر درياني: وبا به راحتي و سادگي با جايگزيني فوري مايعات و املاح از دست رفته در جريان اسهال،  قابل درمان است.
آنتي بيوتيك باعث كاهش دوره بيماري مي گردد، اما اندازه جبران مايعات از دست رفته مهم نيست. بيماري كه اسهال شديد و استفراغ دارد مي بايست سريعاً از خدمات پزشكي در بيمارستان استفاده كند.
* تدابير درماني وبا چيست؟
- دكتر نصيري طوسي: در برخورد با اولين مورد وبا بلافاصله مي بايست به مراكز بهداشتي اطلاع داده شود. همچنين بلافاصله بايستي هيدراتاسيون صورت گيرد. اما اگر مقدار هيدراتاسيون كمتر از ۱۰درصد باشد و شخص قادر به خوردن باشد، مي توان ORS تجويز نمود. مقدار ORS تجويزي بايستي بر حسب يافته هاي كلينيكي و شدت هيدراتاسيون تنظيم شود. در مواردي كه به ORS دسترسي وجود نداشته باشد، مي توان به صورت خانگي آن را تهيه كرد. براي اين منظور بايستي داخل هر ليتر آب (سه شيشه نوشابه پر)،  يك قاشق چاي خوري سرپر نمك (۱۵ گرم) و دو قاشق سوپ خوري سرپر شكر (۴۰ گرم) ريخت و يا اينكه به جاي شكر ۳۰ تا ۸۰ گرم آرد برنج (و يا تناسبي از آن دو) اضافه نمود. آرد برنج در كاهش حجم و دفعات مدفوع كمك كننده است. علاوه بر اين، در مواردي كه هيدراتاسيون شديد است بايستي مايعات از دست رفته از طريق وريدي جبران شود.
استفاده از آنتي بيوتيك تتراسايكلين نيز توصيه مي شود. در زنان حامله به جاي تتراسايكلين مي توان از آمپي سيلين استفاده كرد. در يك مطالعه كنترل نشان داده شده است كه تك دوز داكسي سيكلين به اندازه رژيم درماني تتراسايكلين مؤثر است.
* علائم كلينيكي اين بيماري چيست؟
- دكتر مهري نيك بين: بيماري از يك فرم بدون علامت (ناقل سالم) تنها يك بيماري متوسط و شديد و برخي موارد كشنده گزارش شده است. در بعضي موارد يك فرد مبتلا ، سابقه هيچ نوع بيماري خاصي را ندارد و قلب و كليه ها و ساير ارگانها سالم بوده و در طي چند ساعت پس از ابتلا به علت از دست دادن مايع دچار افت شديد فشار خون و در صورت عدم درمان منجر به مرگ وي مي شود. در ابتدا علائم به صورت احساس پري در شكم و سر و صدا در روده و بعد دچار دفع اسهال آبكي شديد مي شود. در مرحله اوليه، اسهال بيمار قهوه اي رنگ و بعد به صورت آب برنجي درمي آيد. اسهال معمولاً  بد بو است بوي ماهي مانده را دارد و استفراغ در ابتداي بيماري ديده نمي شود. در وبا درد شكم به صورت خفيف وجود دارد و غالباً  به علت از دست دادن املاح و مايعات بيمار كاملاً  مضطرب و به علت گرفتگي عضلات، احساس درد در عضلات و اندامها دارد و دچار افت فشار خون مي گردد. در بعضي مواقع كودكان به علت بيماري وبا دچار اختلال هوشياري و تشنج مي شوند كه علت آن افت شديد قند و يا از دست دادن املاحي مثل پتاسيم است. علائم ديگر وبا شامل فلج روده، ضعف عمدي اختلال در ضربان قلب است و در صورت عدم سوخت صحيح مايعات و يا سرمها گاهي مواقع عوارض بيماري و يا درمان غلط به صورت افزايش سديم در بدن (تشنج) و يا مسموميت با آب ممكن است رخ بدهد. به علت از دست دادن حجم بالا در بيماران و عدم جبران زود و به موقع گاهي مواقع بيمار دچار عوارض ديگري مثل از كار افتادن ناگهاني كليه ها مي شود و در صورت سرم تراپي صحيح بدون دياليز قابل برگشت است. تشخيص بيماري بر اساس اسهال حاد ،تهوع، نبود تب و درد شكم است. بهترين راه شناخت كلرا DarkField است.
حركت به صورت مستقيم از مدفوع يا از طريق مداپ ركتال است مكانيسم هاي دفاعي جهت مقابله با ميكروب نيز به قرار زير است: اسيد معده وجود ميكروبهاي بي هوازي در روده بزرگ و انتهاي روده كوچك باعث تخريب ويبريو مي شود و وجود صفرا و نمك هاي صفراوي نيز به رفع بيماري كمك مي كند.
در بيماراني كه به هر علتي دچار كاهش اسيد معده (به علت مصرف داروهاي ضد اسيدي ) در خطر بيشتر ابتلا هستند،مدت زمان جهت زنده ماندن ويبريو در خارج از بدن در آب با PH حدود ۵/۷ ، حدود پنج روز است و در صورتي كه PH قليايي و يا شور باشد ويبريو بيشتر زنده مي ماند.
* روش جلوگيري از انتقال اين بيماري چيست؟
- دكتر شادمان يزدي: جوشانيدن آب بهترين روش از جلوگيري از انتقال بيماري است، شستن دستها، شستن تمام مواد غذايي خام و يا ميوه جات كه به نوعي با آب و خاك آغشته باشد مثل سبزيجات و ميوه ها، مگس ها يك عامل انتقال بيماري در محيط هاي آلوده محسوب مي شوند ولي عامل اساسي جهت انتقال بيماري نيستند. اين بيماري يك بيماري بيمارستاني محسوب نمي شود و لذا براي پرسنل بيمارستاني و بهداشتي فقط پس از تماس شستن دستها كفايت مي كند. نحوه انتقال همان طور كه ذكر شد، از راه آبي كه آلوده به مدفوع انسانهاي آلوده باشد است اين بيماري از طريق هوا و يا عطسه انتقال نمي يابد.
در جبران املاح و يا مايعات از دست دادن موارد بدن در زمان كوتاه به طوري كه در اين بيماري زمان فاكتور مهمي محسوب مي شود، در صورتي كه از دست دادن مايعات بدن كمتر از ده درصد وزن بدن باشد و تهوع و استفراغ نباشد مي توان از مواد خوراكي يا ors مايعات از دست داده  را جبران  كرد و در مواردي كه فرد بيشتر از ده درصد وزن خود املاح را از دست داده است درمان سريع و بصورت تزريقي موجب شدت بيماري است به طوري كه از يك تا سه رگ عمده بدن مي توان سرم تحت نظر پزشك تجويز شود و سپس تجويز آنتي بيوتيك مناسب است كه هم مدت زمان اسهال كوتاهتر مي شود و هم احتمال ناقل بودن منتفي مي گردد.
* خطري كه فرد مبتلا به بيماري وبا را تهديد مي كند، چيست؟

- دكتر درياني: خطري كه بيمار مبتلا به وبا را تهديد مي كند، از دست رفتن سريع مايعات و املاح بدن است. كاهش سديم بدن، كاهش شديد پتاسيم و كاهش حجم شديد مايعات بدن نيز از جمله مهمترين خطرات بيماري وبا هستند كه جان بيمار مبتلا را تهديد مي كنند. بهترين اقدام درماني در مواجهه با بيماري كه مشكوك به وبا است تجويز سريع و فراوان مايعات به صورت سرمهاي داخل عروقي است، اين سرم ها اكثراً نياز بدن به آب، سديم، پتاسيم و كلر را فراهم مي سازند و اگر با سرعت مناسب به ميزان كافي تجويز شوند، به بيمار وبايي كمك شاياني خواهند كرد.
آنتي بيوتيك ها، عوامل ضد ميكروبي هستند كه در مواجهه با بيماري وبا مي توانند طول دوره بيماري را كاهش دهند. به اين ترتيب كه ميكروب عامل وبا را از بين مي برند، بنابراين ديگر سمي در بدن توليد نمي شود و دفع املاح و مايعات به حالت طبيعي باز مي گردد. البته همانطور كه گفته شد، مهمترين عامل در درمان وبا تجويز سريع و صحيح مايعات داخل عروقي است.
علائم كاهش مايعات و املاح بدن را مي توان در دو گروه كلي علائم ناشي از كاهش حجم و علائم ناشي از كاهش سديم و پتاسيم تقسيم كرد: علائم گروه اول يعني ناشي از كاهش حجم شامل خشكي مخاطات مانند مخاط ملتحمه چشم و مخاط دهان، افزايش سريع ضربان نبض و افت فشار است.
در گروه دوم، علائم شامل بي قراري، تحريك پذيري، ضعف عضلاني و گاهي تشنج است.
وبا، به عنوان سردسته اسهال هاي حاد و آبكي، بروزي حاد و به صورت شروع ناگهاني يك اسهال بسيار آبكي شديد و بدبو دارد. ميكرب عامل وبا يك باكتري است كه در مناطق با بهداشت پايين در آبهاي آلوده و كثيف رشد مي كند. اين ميكرب در درون روده كوچك انسان سمي ترشح مي كند كه به سلول هاي جدار روده كوچك متصل مي شود. سپس اين سم جدار سلول را سوراخ كرده وارد آن مي شود و با تحريك فعاليت هاي ترشحي اين سلول ها باعث دفع مقدار زيادي آب و املاح مهم بدن مانند سديم و پتاسيم و كلر مي شود. يكي ديگر از دلايل افزايش اين بيماري وجود منبع مشترك آب آلوده بين تعداد زيادي از افراد است. پس با مبتلا شدن تعداد زيادي از افراد به چنين اسهالي بطور همزمان فاكتور ديگري است كه شك به بيماري وبا را بر مي انگيزد .با مطالبي كه در بالا گفته شد واضح است كه رعايت بهداشت عمومي مهمترين نقش را در پيشگيري از ابتلا به وبا بازي مي كند.
* اگر امكان دارد چگونگي شيوه درمان وبا را توضيح دهيد.
- دكتر رزا رنجبر مطلق:
جبران هيد راتاسيون بيمار (با مايعات توصيه شده، ORS و يا در صورت لزوم مايعات داخل وريدي.) درمان نگهدارنده با ORS، درمان آنتي بيوتيك خوراكي در بالغين: راكسي سايكلين (۳۰۰ ميلي گرم به صورت دز منفرد)، تترا سايكلين (۵۰۰ ميلي گرم، ۴ بار در روز، به مدت ۳ روز متوالي)، كوتريموكسازول (در بالغين ۲ قرص، ۲ بار در روز، براي ۳ روز) وفورازوليدون (۱۰۰ ميلي گرم، ۴ بار در روز، براي ۳ روز) ، داروي انتخابي در خانم هاي باردار فورازوليدون و در اطفال كوتريموكسازول است، در اطفال تترا سايكلين با دز ۱۲۵ ميلي گرم بر كيلوگرم وزن بدن و كوتريموكسازول
(SM*= 25mg/kg, TMP=5mg/kg) تجويز مي شود.