سارا هاشمي نيك
براي ارائه خدمات بستري بيماران رواني در كشور حداقل به 20 هزار تخت نياز داريم، در حالي كه تعداد تخت هاي موجود در بيمارستان هاي ما كمي بيش از 10 هزار تخت است
هنوز هم نوع نگاه جامعه به بيماري رواني مانند بيماري جسمي نيست؛ مثلا بحث بستري كردن يا نكردن بيماران رواني، ده ها سال است كه در ميان پزشكان و خانواده ها مطرح بوده و تا به حال هم به نتيجه مطلوبي نرسيده است. عده اي همچنان پافشاري مي كنند كه بيماران رواني را بايد در بيمارستان ها بستري كرد و عده اي ديگر به زندگي آنها در ميان خانواده و جامعه معتقدند. اگرچه هريك از اين روش ها مزايا و معايب مخصوص به خود را دارند، اما بهترين كار، اتخاذ تصميمي است كه با شرايط فرهنگي، اجتماعي و اقتصادي جامعه ما سازگاري بيشتري داشته باشد.
وقتي بيماران در جامعه رها مي شوند
نگهداري از بيماران رواني در منزل، كار ساده اي نيست، اما تعدادي از خانواده ها اصرار دارند كه از بيماران خود به طور مستقيم در خانه مراقبت كنند. بسياري از روانپزشكان هم اين كار را تاييد مي كنند و سيستم درماني كشور هم به خاطر داشتن محدوديت ها و مشكلات بسيار زياد، از چنين تصميم هايي استقبال مي كند. ولي بايد ديد نگه داشتن بيماران رواني در منزل تا چه حد به بهبود يافتن بيماري آنها كمك مي كند و از طرفي اين كار چه تاثيراتي را روي فضاي كلي خانواده و ديگر اعضاي آن مي گذارد.
دكتر تقوا - روانپزشك - درباره تاريخچه بستري شدن بيماران رواني در ايران مي گويد: چند دهه قبل قرار بر اين شد كه بيماري رواني هم از طرف اجتماع و خانواده به عنوان يك بيماري تلقي شود و بيماران رواني را در بيمارستان ها بستري كنند. اين تفكر ابتدا در غرب مطرح شد.
در ايران هم با تلاش هاي دكتر رضاعي، دكتر داويديان و دكتر ميرسپاسي كه از بزرگان روانپزشكي نوين بودند، به تبع كشورهاي ديگر تعدادي از بيماران رواني بستري شدند، اما زماني كه اين فرهنگ در كشور ما جا افتاد، در غرب ايده ديگري مطرح شد به نام فرهنگ انستيتوزدايي با اين مضمون كه سعي كنيم اقامت بيماران در بيمارستان طولاني نشود. بهتر است آنها را وارد محيط هاي اجتماعي كنيم تا با افراد جامعه در تعامل قرار بگيرند و در نتيجه با بيماري شان كنار بيايند و بتدريج به زندگي عادي بازگردند.
اما فرهنگ انستيتوزدايي خيلي زود وارد ايران شد، بسيار سريع تر از آنكه بستر لازم براي اجراي اين تئوري به وجود بيايد. به عقيده دكتر تقوا در آن زمان ما بضاعت لازم براي وارد كردن ناگهاني بيماران به اجتماع را نداشتيم و هنوز هم نداريم: براي نگهداري بيماران رواني در محيط اجتماعي امكانات زيادي لازم است، مكان هايي مثل درمانگاه هاي فعال، خدمات مددكاري و كلينيك هاي بين  راهي كه مجموعا به اجتماعي شدن بيماران كمك مي كنند. ما هيچ كدام از اين امكانات را نداريم، علاوه بر آن كادر درماني به عنوان يكي از مشخصات مهم اين سيستم، براي اجتماعي شدن بيماران لازم است كه دسترسي ما به آن بسيار محدود است. در تهران فقط يكي، دو موسسه كاردرماني وجود دارد كه خيلي كم است و در ضمن بيمه ها هيچ حمايتي نمي كنند. سيستم روانشناسي و مددكاري ما بيمه نيست و در نتيجه همه چيز محدود مي شود به همان امكانات داخل بيمارستان ها. با اين حساب بار اصلي زحمات و فشارها روي دوش كساني است كه در دو سر طيف قرار دارند، يعني خانواده ها و روانپزشكان. كساني كه بايد ارتباط بين دو سر طيف را برقرار كنند، عملا هيچ حمايتي نمي شوند و در نتيجه وقتي مريض از بيمارستان ترخيص مي شود، آخرين حلقه ارتباطي اش با سيستم درمان هم قطع مي شود.
به اين ترتيب فرهنگ انستيتوزدايي كه تئوري خوبي به نظر مي رسيد، در عمل نتوانست موفقيت آميز باشد و منجر به سرگرداني بيماران و خانواده هايشان شد.
بيماران رواني در خانه
وقتي بيماران رواني كه نياز به بستري شدن دارند، در خانه نگهداري مي شوند، بالطبع مشكلات زيادي به وجود مي آيد كه بسياري از اين مسائل ريشه هاي فرهنگي دارند و با ميزان آگاهي جامعه درباره اختلالات رواني در ارتباط مستقيم هستند.
دكتر تقوا مهمترين نگرش درباره بيماري رواني را داغ ننگ مي داند و مي گويد: مسئله داغ ننگ يا Stigma در همه دنيا مطرح است، يعني داشتن بيماري رواني به نوعي ننگ و عار تلقي مي شود. اگر كسي ديابت يا فشار خون داشته باشد، آن را ننگ نمي داند، اما بيماري رواني نوعي عيب محسوب مي شود. همين نگرش باعث مي شود كه كنار آمدن با بيماري سخت  شود و نگاه خانواده نسبت به مسئله با احساسات نامناسب مثل احساس گناه توام مي شود. اين احساس گناه در والدين به اين صورت ظاهر مي شود كه گمان مي كنند براي فرزند بيمارشان چيزي كم گذاشته اند. اين كمبود مي تواند مادي يا معنوي باشد. آنها دائم خودشان را سرزنش مي كنند، درحالي كه ثابت شده بسياري از بيماري هاي رواني، ژنتيك و وراثتي هستند، مثل بيماري جسمي ديابت و فشار خون، در ضمن بيماري رواني پديده بسيار پيچيده اي است كه با يك فاكتور به وجود نمي آيد و با يك فاكتور هم از بين نمي رود. به اين ترتيب بسياري از سرزنش ها و احساس گناه ها، مبناي درستي ندارد و خانواده ها به جاي اين نگرش، بايد به فكر كمك به بيمار براي بهبودي اش باشند.
برخي خانواده ها گمان مي كنند حضور بيمار در خانه روي سلامت رواني بقيه اعضاي خانواده تاثير مي گذارد، در حالي كه اين تصور نيز فاقد مبناي علمي است، چراكه صرف حضور يك بيمار رواني در خانواده، باعث نمي شود كه بقيه بيمار شوند، همانطور كه حضور آن بيمار در بيمارستان هاي اعصاب و روان، موجب بدتر و وخيم تر شدن بيماري اش نمي شود. دكتر تقوا در اين باره مثالي مي زند: مثل آنكه بگوييد يك مريض با فشار خون 17 را به بيمارستان برديم، اما چون مريض تخت كناري فشار خونش 22 بود، با ديدن او فشار خون بيمار ما هم به 22 رسيد. اين تصوري غلط است كه اگر بيمار رواني بستري شود، وضعيت بدتر مي شود يا اگر در خانه بماند، ديگران هم مشكل عصبي پيدا مي كنند.
البته او تاكيد مي كند كه اگرچه حضور بيمار در منزل به صورت مستقيم روي سلامت رواني افراد ديگر تاثيرگذار نيست، ممكن است به صورت غير مستقيم مسائل و مشكلاتي را ايجاد كند: ببينيد، اگر بيمار تحت كنترل نباشد و در فاز بيماري قرار داشته باشد، باعث مي شود كه سرمايه هاي معنوي و مادي خانواده به سوي اين فرد سرازير و در واقع روي او متمركز شود و در نتيجه سرمايه اي كه مي تواند براي بقيه افراد صرف شود، مستهلك مي شود. از اين رو نيازهاي ساير اعضاي خانواده تامين نمي شود و خانواده دچار يك روند تخريبي مي شود.
مشكل ديگري كه گاه خانواده ها دچارش مي شوند، اين تصور غلط است كه حتي اگر بيمار در فاز بيماري باشد، در خانه مي توانيم او را كنترل كنيم. آنها گمان مي كنند كه رابطه شان با بيمار يك رابطه منطقي است، در حالي كه اگر پزشك تشخيص مي دهد بستري شدن يك ضرورت است، خانواده ها بايد بپذيرند كه اقامت در بيمارستان به نفع بيمارشان است. خلاءآگاهي و مسائل فرهنگي، گاه كار را به جايي مي كشاند كه خانواده علائم بارز اختلال يا تشديد بيماري رواني را در يكي از اعضاي خود ناديده مي گيرد و بدون مراجعه به سيستم درماني با تلاش هاي بي نتيجه براي درمان آن اختلال، اقدام مي كند.
ارسيا تقوا در اين باره مي گويد: بعضي خانواده ها بيمار را آنقدر نگه مي دارند كه بيماري كهنه مي شود. كهنه شدن بيماري باعث مقاوم و مزمن شدن آن مي شود و آنوقت درمان، مستلزم صرف زمان طولاني و انرژي و هزينه بيشتري خواهد شد.
او نشانه هاي نخستين آغاز اختلال رواني را بروز اشكالات معين در خواب، مشكلات رفتاري و تغييرات جزئي در گفتار مي شمارد كه براي خانواده ها قابل رويت است و بايد با مشاهده اين علائم، بدون اتلاف وقت بيمار خود را به مشاوره روانپزشك ببرند.
مشكلات بستري
اگرچه در خانه نگاه داشتن بيماران رواني در روند بهبود بيمار و همچنين در فضا و جو كلي خانواده تاثيرات سوئي دارد، بستري كردن بيماران هم بسادگي و خالي از مشكل، امكانپذير نيست.
كمبود بزرگ در زمينه تعداد تخت هاي موجود براي بستري بيماران رواني است كه 50 درصد كمتر از نياز اين بيماران است. نايب رئيس انجمن روانپزشكان ايران، دكتر احمد جليلي در اين باره مي گويد: براي ارائه خدمات بستري بيماران رواني در كشور، حداقل به 20 هزار تخت نياز داريم، اين در حالي است كه تعداد تخت هاي موجود در بيمارستان هاي ما كمي بيش از 10 هزار تخت است. همچنين پيامد اين مسئله، پر بودن هميشگي تخت هاي بستري و ماندن بيماران در ليست انتظار است.
به اين ترتيب بيماري كه در فاز عود بيماري اش قرار دارد، بايد منتظر خالي شدن تخت هاي بيمارستان بماند كه اين سبب تشديد يا مزمن شدن بيماري مي شود.
به گفته دكتر جليلي، ما همچنين با كمبود مراكز درمان سرپايي، مطب، كلينيك هاي دولتي و خصوصي و نيز كمبود بودجه روبه رو هستيم. طبق اظهارات اين روانپزشك، حتي تعداد روانپزشكان كشور نيز نسبت به جمعيت بسيار ناچيز است، به طوري كه براي جمعيت 70 ميليوني تنها 900 نفر روانپزشك وجود دارد، يعني حتي پس از آنكه خانواده بيماران رواني، با تاخير فراوان ناشي از برچسب هاي فرهنگي و اجتماعي، به مراكز درماني مراجعه مي كنند، با كمبود امكانات درماني مواجه مي شوند. علاوه بر محدوديت ها در بخش دولتي، بخش خصوصي نيز امكانات بسيار ناچيزي را در اختيار بيماران رواني مي گذارد كه هزينه بسيار بالايي دارد، چراكه نگهداري از بيماران رواني كه غالبا مقاوم و مزمن شده اند، زمان طولاني و هزينه زيادي را طلب مي كند. در مقابل سازمان هاي بيمه گر، اين بيماران را تحت پوشش قرار نمي دهند و در نتيجه بسياري از خانواده ها توان مالي براي بستري كردن بيمارانشان را در مراكز خصوصي ندارند. در عين حال، دكتر جليلي مي گويد كه بيشترين هزينه درمان بيماري هاي رواني در جهان توسط بيماران ايراني پرداخت مي شود. داروهاي اين بيماران بسيار گران است و بيمه ها هيچ يك از هزينه هاي بيماري رواني را تقبل نمي كنند.
با اين وجود اگر دستورالعمل سال 1376 وزارت بهداشت اجرا شود، بسياري از مشكلات درماني اين بيماران حل خواهد شد. طبق اين دستورالعمل، بيمارستان هاي عمومي كشور موظف هستند 10 درصد كل تخت هاي خود را به بيماران دچار مشكلات رواني اختصاص دهند، اما هنوز اقدام موثري براي اجراي اين دستورالعمل صورت نگرفته است. در صورت عملي شدن اين بخشنامه، مشكل كمبود تخت بيمارستان ها حل مي شود و علاوه بر آن، بستري شدن بيماران رواني در كنار ساير بيماران، موجب رفع برچسب ها و انگ هاي نسبت داده شده از قبيل مجنون و جن زده به اين بيماران خواهد شد.
بسياري از بيماران هنوز در انتظار تخت هاي خالي هستندوخانواده ها تنها پناهگاه بيماران منتظر به شمار مي روند.
يادمان باشد كه حضور بيماران رواني در خانواده بر ساير افراد نيز تاثير نامطلوبي خواهد گذاشت...