عكس ها:ساغرامير عظيمي
محمد مطلق
محرمعلي مرد ساده اي است، او آدرس بيمارستان اختر را از پسر باجناقش گرفته و يكراست از روستا به تهران آمده تا مفصل زانوي چپ زنش را عمل كند.  محرمعلي و زنش چيزي از پروتزهاي سيماني و غيرسيماني نمي دانند؛ آنها بيمه نيستند و هيچ وقت سري به شركت هاي تجهيزات پزشكي سه راه جمهوري نزده اند، نمي دانند دايره فروش تك نسخه اي و اداره تجهيزات كجاست و فكر مي كنند براي پايين آمدن قيمت مفصلي كه قرار است بخرند، بايد از شوراي روستا، نامه بياورند و استشهاد محلي بگيرند. حتي نمي دانند بيمارستان، اين مفصل را در اختيارشان قرار نمي دهد و آنها به دنبال قطعه گم شده يا به قول يكي از دوستان لوازم يدكي بايد تمامي شركت هاي چهار گوشه شهر را زير و رو كنند. از قديم هم گفته اند هرچقدر پول بدهي آش مي خوري و حالا محرمعلي و زنش براي پسند كردن يك مفصل خوب زانوي چپ در شهر ويلانند؛ چيني، پاكستاني، هندي، آلماني، هر چه كه شد عيبي ندارد، مفصل، مفصل است و براي زن محرمعلي كه مرز 45 سالگي را هم رد كرده، ديگر اين حرف ها چه اهميتي دارد؟!
عجب داستاني است اين داستان تجهيزات پزشكي، داستاني كه هيچ گاه به عمق آن نخواهي رسيد و تمامي لايه هايش را نخواهي توانست كه بشكافي، مثل يك داستان خوب كه بعد از پايان، تازه در ذهنت جاي مي گيرد و آغاز مي شود. قصه محرمعلي و زنش هنوز تمام نشده كه شروع شود، اما قصه مرد لاغر اندام قروه اي كه در سنندج كار مي كند و خواهرش را در يكي از بيمارستان هاي كرمانشاه بستري كرده و حالا براي نخ بخيه چشم، راهي تهران شده يا زن اروميه اي كه به خاطر سرطان، روده هايش را درآورده اند و هر چند روز يك بار احتياج به كيسه دفع... دارد، اين طور شروع مي شود: احتراما به استحضار مي رساند به دليل اينكه بسياري از بيمارستان هاي طرف قرارداد، پروتزهاي مورد نياز بيماران را تهيه نمي كنند، بيمه شدگان به ناچار شخصا اقدام به تهيه اقلام مي كنند كه اين مسئله باعث شده تا اينگونه اقلام به قيمت هاي نامعين و بعضا غيرمتعارف به بيمه شدگان ارائه شود كه بيماران نيز به ناچار مجبور به خريد آنها هستند و متعاقبا فاكتور درخواست هزينه هاي ياد شده را به سازمان ارائه مي كنند. لذا خواهشمند است دستور فرماييد مشخص كنند كه ارگان يا نهادي جهت تاييد قيمت فاكتورهاي ارائه شده، وجود دارد يا خير و در صورت مثبت بودن به اين جايگاه اعلام كنند .
قيمت و كيفيت
مهندس حسين صفوي- مسئول واحد كارشناسان اداره كل تجهيزات پزشكي ايران- در مورد تجهيزات مصرفي مي گويد: در كشورهاي توسعه يافته، تجهيزات را براساس ميزان ريسك و حساسيت، طبقه بندي مي كنند، مثلا در آمريكا سه طبقه و در اتحاديه اروپا چهار طبقه تفكيك شده وجود دارد. حال يك پنس كه بالقوه خطرآ فرين نيست در طبقات پايين و ايمپلندهاي ارتوپدي با درجه حساسيت بيشتر در طبقات بالاتر قرار مي گيرد. به علاوه هر كدام از وسايل نيز داراي شماره سريال هستند، به اين ترتيب كه پيش از عمل، يك كارت در اختيار پزشك جراح و كارت ديگر در اختيار بيمار قرار مي گيرد كه نام كارخانه سازنده، تاريخ ساخت، پزشك و موارد ديگر مربوط به وسيله اي كه در بدن كاشته شده روي آن درج مي شود، به عبارت ديگر تمامي وسايل، شناسنامه دارند و كيفيت و قيمت آنها قابل پيگيري است، اما متاسفانه مراكز درماني ما با اين موضوع آشنا نيستند و اصلا چنين پديده اي در ايران وجود ندارد .
كيفيت غيراستاندارد كالاهاي مصرفي، البته تنها قطعه اي از پازل بزرگ و بحراني تجهيزات پزشكي در كشور است؛ پازلي كه قطعه ديگر آن را مي توان در قيمت كالاها جست وجو كرد. مهندس صفوي در اين باره مي گويد: در دولت قبلي اين اداره تقريبا حذف شده بود و اكنون هم نتوانسته به جايگاه واقعي خود برسد. هيچ سيستم نظارتي فراگير وجود ندارد و برخي كالاها توسط نماينده انحصاري وارد مي شود كه آنها مي توانند بازار را كنترل كنند. از سوي ديگر با برداشتن انحصار، اين خطر وجود دارد كه شركت هاي پراكنده مختلف بازار را پر كنند از جنس هاي بي كيفيت و تقلبي .
نظارت بر تجهيزات پزشكي نه تنها به شكلي پيگير و متمركز از سوي يك نهاد اعمال نمي شود، بلكه در بيمارستان ها نيز هيچ سيستم نظارتي وجود ندارد. براي اثبات اين ادعا اجازه دهيد به دو شكل از تخلف هاي رايج اشاره كنيم:
۱ - تعدادي از وسايل ارتوپدي كه در اتاق عمل مورد استفاده قرار مي گيرد، يك بار مصرف بوده و پس از اتمام جراحي بايد معدوم شود، اما متاسفانه گزارش هاي متعدد نشان مي دهد، برخي پزشكان بعد از عمل، وسيله را از بيمارستان خارج كرده و بارها از آن استفاده مي كنند.
۲ - بسياري از پزشكان به خاطر معرفي بيمار به شركت دلخواه، مقداري وجه به عنوان پورسانت دريافت مي كنند. اين موضوع بعد از گذشت يك هفته در مورد محرمعلي و همسرش هم اتفاق افتاد، او مي گويد: يك ميليون و 200 هزار تومان پول مفصل زنم بود كه از طرف بيمارستان به من گفتند، پرونده ات را به هيات امنا ارجاع مي دهيم تا از يك شركت طرف قرارداد با 650 هزار تومان برايت خريداري كنيم. قبل از اينكه به شركت هم بروم نسخه را به يك اداره بردم و نشان دادم. آنها تاييد كردند و مرا به شركت فرستادند. در شركت به من گفتند چون پزشك بيمارستان بايد به اينجا بيايد و سايز مورد نياز را ببرد 55هزارتومان از اين پول هم به او تعلق مي گيرد .
محرمعلي تمامي اين پول را پرداخت كرده و بعد از يك هفته بايد دوباره به تهران بيايد و زنش را به اتاق عمل بفرستد. مي گويد: يك فاميل داريم كه در وزارت بهداشت راننده است. او به من گفته كه اين مفصل را با 140هزارتومان برايت مي خرم، اما خيلي فكر كرديم و ديديم اين كار را نكنيم بهتر است چون به هر حال شركت ها و دكترها با هم رفيق هستند و اگر من خودم مفصل بخرم آن وقت امكان دارد دكتر لج كند يا شايد هم بهانه بگيرد كه مثلا يك سايز بزرگ تر شده. چه مي دانم؟! .
براي پيگيري موضوع به شركت تجهيزات كلرين مديكال زنگ مي زنيم. خانمي كه از آوردن نامش معذوريم گوشي را برمي دارد و طبيعي است كه موضوع را انكار كند؛ مي گويد: اينجا به صورت هيات امنايي اداره مي شود و امكان ندارد كسي از كسي پول بگيرد . او هربار طفره مي رود و مي گويد كه اجازه ندارد اطلاعات بدهد. اصرار مي كنيم با يكي از اعضاي هيات امنا حرف بزنيم اما به گفته وي تمامي اعضا در خارج از كشور هستند. اصرارهاي مدام بالاخره زبان خانمي را كه از آوردن نامش معذوريم به سخن باز مي كند: خب، امكان دارد چنين اتفاقي بيفتد اما بيماران مطلع نمي شوند چون فكر مي كنند تمامي پولي كه پرداخت كرده اند به خاطر جنس مورد نياز است. شركت هم نمي تواند مقصر باشد؛ به نظر من، شما بايد موضوع را از طريق بيمارستان پيگيري كنيد. البته پزشك ها كه نمي گويند بله ما پورسانت مي گيريم اما شايد بتوانيد از زير زبان كاركنان آنجا چيزهايي بيرون بكشيد. مي گوييم مثلا از كاركنان كدام بيمارستان بپرسيم؟ مي گويد: بيمارستان اختر .
شركت هاي خصوصي
علي نادي- رئيس شركت پخش فرآورده هاي پزشكي ايران- به عنوان مدير بزرگ ترين شركت دولتي تهيه و توزيع لوازم وتجهيزات پزشكي كشور در مورد شبكه گسترده و در عين حال كم خاصيت پروتزهاي حساس و غيرحساس مي گويد: آمار دقيقي از شركت هاي دولتي و خصوصي در دست نيست؛ شايد بيش از 2هزار شركت وجود داشته باشد، هلال احمر در اين زمينه فعاليت دارد. شركت دارو پخش كه البته در حال حاضر به دليل بدهي به سازمان تامين اجتماعي و ورشكستگي، فعاليتش محدود شده و همين طور توسعه صنايع پزشكي ايران، مركز دياليز كه الان به مركز پيوند و بيماري هاي خاص بيمارستان  هاشمي نژاد تغيير نام داده و لااقل 2هزار شركت خصوصي كه روي هم رفته مجموعه پراكنده اي را پيش روي ما قرار مي دهد. بسياري از اين شركت ها، شركت هاي يكروزه هستند؛ يعني به خاطر مقاصد خاصي با پرداخت يكصدهزارتومان يك شبه شركت مي شوند و فردا از بين مي روند .
اگر سري به خيابان جمهوري و بورس تجهيزات پزشكي زده باشيد مغازه هاي كوچك زيادي خواهيد ديد كه تا چند سال پيش بوتيك بوده اند و حالا نه تنها در حيطه اي تخصصي مثل لوازم پزشكي فعاليت دارند، بلكه نام شركت را هم با خود حمل مي كنند.
اختلاف ارز آزاد، ارز دولتي و ارز حمايتي يكي از انگيزه هاي قدرتمندي  است كه دلالان بسياري را به اين بازار كشانده است؛ بازاري براي بازي مرگ و ثروت. علي نادي در مورد تقلب هاي فروش تك نسخه اي مي گويد: سال هاست در اين حوزه كار مي كنم و با موارد تقلب و كلاهبرداري زيادي روبه رو شده ام؛ به عنوان مثال نسخه هاي جعلي كه موجب بيرون رفتن اجناس شركت هاي دولتي و فروش  آن در بازار سياه مي شود. نمي دانم گفتنش لزومي دارد يا نه، اما چند سال پيش مواردي از كلاهبرداري وجود داشته كه بسيار عجيب بوده است؛ مثلا خريد آزاد دستگاه هايي به ارزش صدهزاردلار كه 90هزار دلار آن ارز دولتي بوده. قاعدتا مردم نيازي به چنين دستگاه هايي ندارند و دانشگاه ها و بيمارستان هاي بزرگ از آنها استفاده مي كنند . راستي در اين آشفته بازار چه خبر است؟ خود نادي هم گيج شده: ما از طريق شركت آلماني رش كه نماينده انحصاري اش هستيم رسما كالا وارد مي كنيم بعد مي بينيم همان كالا در بازار آزاد زير قيمت دولتي توزيع مي شود. جالب تر آنكه همين مغازه هاي سه راه جمهوري آنقدر فعاليتشان را گسترش داده اند كه امسال حضورشان در نمايشگاه براي خود ما خيره كننده بود!
علاوه بر نسخه هاي جعلي به موارد ديگري هم از تقلب براي جابه جايي كالا مي توان اشاره كرد؛ به عنوان مثال هنگامي كه مريض در حين عمل فوت مي كند يا پس از خريد جنس به نرخ دولتي، جراح از ادامه عمل منصرف مي شود. باوجود سخت گيري هاي اداره كل تجهيزات پزشكي، كالاي مصرفي مجددا به شركت عودت داده نمي شود و با راهنمايي دلالان و به انگيزه جبران بخشي از مخارج بيمارستان در بازار سياه به فروش مي رسد.
دست انداز
با آقاي معتمدي مرد لاغر اندام قروه اي براي پيدا كردن يك قرقره نخ بخيه چشم، راه مي افتيم و همه جا را سرك مي كشيم؛ ساختمان تجهيزات پزشكي هلال احمر، داروخانه هلال احمر و اداره كل تجهيزات پزشكي، اما در اين جاده پردست انداز گويا چاره اي نداريم جز آنكه سري به خيابان جمهوري زده باشيم و از اولين مغازه يا شركت جواب مثبت مي گيريم. نخ بخيه چيني، آلماني، پاكستاني، هندي، آمريكايي و هر نوعش را كه بخواهي پيدا مي كني. از قديم گفته اند هر چقدر پول بدهي، آش مي خوري و آقاي معتمدي مرد لاغر اندام قروه اي كه در سنندج كار مي كند و خواهرش را در كرمانشاه بستري كرده، وسعش به 20 هزار تومان بيشتر نمي رسد.
يادمان نرود
كار معتمدي راحت تر از ديگران است. خانم سعادتي مسئول واحد فروش تك نسخه اي، اين جاده پرپيچ و خم را چنين توصيف مي كند:
ما اينجا فقط نسخه ها را تاييد و بيمار را به شركت ها معرفي مي كنيم، بعضي از اجناس را نمي توان در شركت هاي دولتي پيدا كرد، بنابراين فقط مي توانيم به آنها آدرس بدهيم و اطلاعات لازم را در اختيارشان بگذاريم .
بيماراني كه به خانم سعادتي مراجعه مي كنند، اغلب شينت مغزي و بالن براي باز كردن رگ هاي مسدود شده مي خواهند و پس از اين دو مورد مي توانيم پروتزهاي حساس ارتوپدي را نام ببريم و همين طور كيسه هاي دفع ... براي بيماران سرطاني. چه صبري دارد خانم سعادتي كه بايد صبح  تا غروب بنشيند و ناسزاهاي بيماران و خانواده هاي از كوره در رفته را بشنود! بنده خدا كاري نمي تواند بكند، جز اينكه يكي از كارت هاي رديف شده كنار دستش را به بيمار بدهد و بگويد: شما مي توانيد به اين شركت مراجعه كنيد! .
معناي جمله فوق، يعني اينكه زور بازار سياه و شركت هاي خصوصي و از طرف ديگر نياز بيماران آنقدر زياد است كه اداره هاي دولتي هم بايد برايشان مشتري بفرستند.
نكته بسيار قابل توجه در مورد شركت هاي خصوصي آن است كه بر اساس رسم معمول، هر شركت بايد يك كارشناس زبده و تحصيلكرده در رشته تجهيزات پزشكي به ويژه پروتزهاي حساس داشته  باشد تا به هنگام جراحي  بيمار در اتاق عمل حضور پيدا كرده و توضيحات لازم را به پزشك بدهد. به علاوه يكي از وظايف او بردن ست كامل پزشكي به اتاق عمل است تا اگر نيازي به تعويض سايز وجود داشت، بلافاصله پروتز خواسته شده را در اختيار جراح قرار دهد. اين موضوع در مورد استخوان هاي مصنوعي براي بيماران سرطاني و باتري هاي قلبي بسيار حياتي است، اما آيا واقعا چنين متخصصاني در شركت هاي خصوصي وجود دارد؟ علي نادي به صراحت مي گويد: اينها كه بيشتر دلال هستند! و اما قاچاق؛ پديده اي كه در بورس تجهيزات پزشكي سه راه جمهوري نمي توان انكارش كرد. علي نادي مي گويد: وقتي سازمان ملل اين تجهيزات را در زمان جنگ عراق و آمريكا به عراق مي فرستاد، كاميون كاميون كالاهاي پزشكي با آرم سازمان وارد كشور مي شد . اين در حالي است كه دقيقا در همان زمان جمعيت هلال احمر كمك هاي انسان دوستانه ايران را به عراق و پيش از آن افغانستان مي فرستاد.
قاچاق تجهيزات پزشكي، پديده اي يك سويه نيست و همچنان  كه جنس هاي تقلبي و بي كيفيت از مرزهاي اروميه، كردستان و كرمانشاه وارد كشور مي شود، اجناس مرغوب با قيمت ارز دولتي نيز از مرزها بيرون مي رود.
محرمعلي و زنش آدم هاي ساده اي هستند، آنها چيزي از تجهيزات پزشكي و پروتزهاي حساس نمي دانند، آنها كاري به كار قاچاق و تفاوت قيمت ارز دولتي و آزاد ندارند، آنها يك مفصل مي خواهند؛ يك مفصل براي پاي چپ، اما نه تنها محرمعلي و زنش، بلكه بسياري مثل آنها در اين شهر سرگردانند.

اداره تجهيزات پزشكي
با توجه به پيشنهاد دفتر تشكيلات و بهبود روش هاي وزارت بهداشت در سال 78 و پيگيري هاي انجام شده سازمان امور اداري و استخدامي كشور، در سال 79 با ايجاد اداره تجهيزات پزشكي در معاونت درمان با رديف هاي سازماني رئيس اداره، كارشناس مسئول تجهيزات پزشكي، سه كارشناس تجهيزات پزشكي، كارشناس مسئول تعميرات تجهيزات پزشكي، دو كارشناس تعميرات تجهيزات پزشكي و كارشناس نظارت بر امور قراردادها موافقت به عمل آورد.
شرح وظايف اداره تجهيزات به صورت زير تعيين شد: 1) شناسنامه تجهيزات پزشكي كه با شناسايي دستگاه هاي موجود، كدبندي و تهيه برنامه نرم افزاري مناسب امكانپذير است. 2) بازديد دوره اي از بيمارستان و مراكز تابعه كه شامل شناسايي دستگاه هاي ناكارآمد و همكاري در گروه ارزشيابي، بررسي كمبودها،  همكاري در كارشناسي هزينه تعميرات و نظارت بر انجام نحوه قرارداد است. 3) آموزش كه تشكيل كلاس هاي آموزشي در رابطه با دستگاه هاي موجود، تشكيل سمينار در رابطه با تجهيزات جديد و شركت در دوره هاي آموزشي را شامل مي شود. 4) سرويس و خدمات پس از فروش كه شناسايي دستگاه هاي سرمايه اي و بررسي امكان قرارداد با شركت هاي نمايندگي جهت جلوگيري از خرابي و دستكاري افراد متفرقه، آماده به كار بودن هميشگي دستگاه و جلوگيري از هزينه هاي اضافي را دربرمي گيرد. 5) كارشناسي تهيه و توزيع كه نيازسنجي، بررسي كميت و كيفيت، بررسي وضعيت خدمات پس از فروش شركت نمايندگي، شناسايي منابع جديد و بررسي شكايات و پرونده هاي تعزيرات را شامل مي شود. 6) كاليبراسيون. 7) تحقيقات كه شامل بررسي اقتصادي دستگاه هاي سرمايه اي در دانشگاه، فراواني دستگاه ها بر حسب مدل و مارك، طرح هاي تحقيقاتي HSR، شركت در كنگره ها و سمينارها و نمايشگاه ها و همكاري با اداره استانداردهاست. 8) ساير امور در رابطه با تجهيزات پزشكي.