گفت وگو با خانم دكتر كتايون خوشابي، روانپزشك در مورد اختلال بيش فعالي، كمبود توجه و تمركز در كودكان
علي اصغر محمدي
اشاره: اشكان پسري هفت ساله است كه از طرف خانواده و معلم مدرسه براي بررسي به روانپزشك اطفال معرفي شده است. والدين اظهار مي دارند كه او هيچ گاه در يك جا بند نمي شود، بسيار پرجنب و جوش و پرتحرك است و آرام و قرار ندارد، قادر به پيگيري دستورات نيست، در كارهاي خواهر و برادرش دخالت مي كند و براي آنها مزاحمت ايجاد مي كند. دست به اعمال خطرناك مانند بازي با كبريت و چاقو و پريدن از جاي بلندي و... مي زند و بارها اين اعمال را تكرار مي كند. در هنگام انجام تكاليف مدرسه اش مرتباً بلند مي شود و اظهار خستگي مي كند. والدين از حرف گوش نكردن او ناراضي هستند و مي گويند به صحبت هاي ما توجه نمي كند. گزارش معلم مدرسه حاكي از آن است كه او سركلاس، پسر باز ي گوش و بي دقتي است. در هنگامي كه بايد به صحبت هاي معلم توجه كند، با همكلاسي اش حرف مي زند و وقتي كه ساكت است به نظر مي رسد حواسش در كلاس نيست. در موقع پرسش هاي شفاهي سر كلاس، سريعاً دستش را بالا مي برد، ولي پس از يكي دو جواب قادر به جواب دادن به بقيه سؤالات نيست، در ديكته نويسي و رياضي، اشتباهات مربوط به كم دقتي او بارز است. وسايل مدرسه اش را مرتباً گم مي كند و بعضي وقت ها دفاتر مورد نيازش را فراموش مي كند كه به مدرسه بياورد. غالباً درخواست خروج از كلاس را به بهانه هاي مختلف دارد و مرتباً سرجايش مي لولد. با توجه به تاريخچه اي كه توسط والدين و معلم اشكان ارائه شده و ارزيابي روانپزشك، اين كودك مبتلا به اختلال بيش فعالي، كمبود توجه و تمركز است.
براي آشنايي بيشتر با اختلال بيش فعالي، كمبود توجه و تمركز گفت وگويي را با خانم دكتر كتايون خوشابي روانپزشك و فلوشيب روانپزشكي كودك، نوجوان و خانواده ترتيب داده ايم كه در پي از نظرتان مي گذرد.
* براي ورود به بحث اختلال بيش فعالي، كمبود توجه و تمركز در كودكان و نوجوانان را تعريف كنيد؟
- اين اختلال در كودكان سه علامت عمده دارد كه شامل پرفعاليتي(پرتحركي)، كمبود توجه و تمركز، بروز اعمال تكانه اي (اعمال ناگهاني و غيرقابل پيش بيني) است.
اختلال بيش فعالي، سه نوع دارد كه در نوع اول، كودك مشكل در نگهداري توجه و تمركز دارد؛ در نوع دوم پرتحركي و بيش فعالي ديده مي شود و در نوع سوم كه نوع تركيبي است، كودك هم پرتحرك است و هم مشكل توجه و تمركز دارد.
* درصد اين اختلال در كودكان به چه شكلي است؟
- در پنج درصد كودكان دبستاني، اين اختلال ديده مي شود. در پسرها سه تا پنج برابر شايع تر از دختران است و بيشتر در پسران اول خانواده ديده مي شود. طبق پژوهشي كه در سال ۸۱ توسط اينجانب و همكارانم روي حدود ۲۵۰۰ دانش آموز تهراني در ابتدايي انجام شد، شيوع حدود ۳ تا ۶ درصد گزارش گرديد.
* از چه سني قابل تشخيص است؟
- معمولاً علائم اين اختلال از سن سه سالگي به بعد شروع مي شود، ولي اغلب در سنين مدرسه تشخيص داده مي شود. كودكان مبتلا در دوره شيرخوارگي اغلب پرتحرك بوده و دست ها و پاهاي خود را زياد حركت مي دهند. حتي برخي از آنها كم خواب و كم غذا بوده و زياد گريه مي كنند و نسبت به محرك هاي محيطي زود عكس العمل نشان مي دهند. اغلب اين كودكان جزو كودكان سخت هستند.
* عامل اصلي اين اختلال چيست؟
- عامل اصلي اين اختلال از نظر سبب شناسي، ناشناخته است. اما فاكتورهاي متعدد ژنتيك، رشدي، صدمات مغزي، عوامل عصبي شيميايي، فاكتورهاي عصبي فيزيولوژيكي و عوامل اجتماعي روانشناختي مؤثر هستند. قبلاً نقش رژيم هاي غذايي حاوي مواد رنگي خوراكي و مواد نگهدارنده كه به مواد غذايي اضافه مي شوند و شكر را مؤثر مي دانستند كه در حال حاضر از نظر علمي به اثبات نرسيده است.
اما به طور تجربي ديده شده كودكاني كه از اين نوع مواد غذايي زياد استفاده مي كنند، پرتحرك تر هستند.
* آيا از نظر ژنتيكي، احتمال ابتلاي فرزندان ديگر خانواده وجود دارد؟
- در صورت ابتلاي يكي از فرزندان خانواده به اين اختلال، احتمال بروز آن در خواهران و برادران كودك دو برابر مي شود.
* لطفاً درباره علائم ظاهري بيش فعالي نيز توضيح دهيد.
- كودك اغلب با دست هايش بازي مي كند و در جايش مي لولد. معمولاً كلاس درس را ترك مي كند. غالباً مي دود يا مي پرد. بازيها و فعاليت هايش با سر و صداي زياد همراه است. كودك هميشه در حال حركت به نظر مي رسد و اين كه چنين كودكي معمولاً زياد با صداي بلند صحبت مي كند.
* كمي هم درباره علائم كمبود توجه و تمركز توضيح دهيد.
- كودك، از توجه به جزئيات ناتوان است. در نگهداري و توجه، هنگام فعاليت و بازي مشكل دارد. به نظر مي رسد هنگام صحبت مستقيم با او، گوش نمي كند. اغلب، قادر به پيگيري دستورات يا به پايان بردن كارها نيست. معمولاً از فعاليت هايي كه نياز به كوشش ذهني دارد، اجتناب مي ورزد(مثل پرهيز از انجام تكاليف مدرسه). اغلب وسائل(مدرسه و اسباب بازي) خود را گم مي كند. كودك فراموشكار است.
از عوامل ديگري همچون دخالت در صحبت ها و كارهاي ديگران، پراندن جواب قبل از تمام شدن سؤال در كلاس، بي صبري براي منتظر نوبت ماندن (مثلاً بازي) نيز مي توان نام برد. توصيه مي شود اگر كودكي تعدادي از اين علائم را بروز داد، توسط روانپزشك كودك يا متخصص اطفال بررسي شود.
* مشكلات اين كودكان از چه زماني شروع مي شود؟
- اين كودكان با ورود به مدرسه بيشتر به مشكل برمي خورند. چون كودكان پرتحرك براي نشستن در سر كلاس مشكل دارند كه بستگي به شدت اختلال آنها دارد. معمولاً يك يا دو زنگ اول كلاس را تحمل مي كنند و بيشتر در ساعات نزديك ظهر، بي قراري و پرتحركي از خود نشان مي دهند. به عناوين مختلف سرجايشان مي لولند و يا با همكلاسي هاي خود حرف مي زنند و يا درخواست بيرون رفتن از كلاس را دارند.
* توصيه شما به معلمان در برخورد با اين كودكان چيست؟
- معمولاً معلمان اين كودكان را بازيگوش مي نامند و معتقدند كه نظم كلاس را به هم مي زنند. در حالي كه اين كودكان تحمل يك يا يك ساعت و نيم سركلاس نشستن را به طور مداوم ندارند و بايد پس از شناخت مشكل اين كودكان، به آنها اجازه داده شود كه هر ۱۵ تا ۳۰ دقيقه يك بار به مدت چند دقيقه از كلاس خارج شوند.
* درباره مشكلات اين كودكان در مدارس بيشتر توضيح دهيد؟
- از مشكلات ديگر اين كودكان در مدارس، توجه نكردن و عدم تمركز است و به نظر مي رسد كودك به صحبت هاي معلمش گوش نمي كند كه معلمان تحت عنوان حواس پرتي و بي دقتي از آن نام مي برند.
اما يك معلم با تجربه و با شناخت و درك كافي از اين اختلال مي تواند با نشاندن دانش آموزي كه دچار اين مشكل است در ميزهاي اول كلاس و نيز با طرف مخاطب قرار دادن گهگاه دانش آموز در هنگام پرداختن به دروس، به اين دانش آموزان كمك شاياني كند. حتي در موارد شديد اين اختلال، گاه ضروري است كه برخي امتحانات مانند ديكته از آن ها به صورت انفرادي به عمل آيد و يا قبل از دادن ورقه امتحاني، معلم از دانش آموز بخواهد يك دور ديگر جواب هايش را مرور كند. چون اين كودكان به علت بي دقتي بيشتر در ديكته نويسي غلطهايي مانند جابجايي يا نگذاشتن نقطه ها، دندانه و... دارند و همچنين در رياضي هم بيشتر بي دقت هستند تا اينكه در درك مفاهيم رياضي اشكال داشته باشند.
* وضعيت انضباطي اين كودكان چگونه است؟
- اين كودكان به علت شلوغي و برهم زدن نظم كلاس، زياد از كلاس اخراج مي شوند و نمره انضباط خوبي هم ندارند، اغلب اوقات توسط اولياي مدارس سرزنش شده و تحقير مي شوند. در خانه نيز وضع آن ها چندان تعريفي ندارد. به علت پرتحركي، دست زدن به اعمال خطرناك و تجربه مكرر كارهاي خطرآفرين مانند رها كردن دست والدين در وسط خيابان، پريدن از مكان هاي بلند، بازي با كبريت و افروختن آتش و... توسط والدين تنبيه مي شوند. والدين با اين كودكان بدرفتاري مي كنند و گاه آنها را كتك زده و يا به شدت تحقير و سرزنش مي كنند.
* ادامه چنين رفتاري چه عواقبي در پي دارد؟
- اين كودكان چون كارها و فعاليت ها را نيمه تمام رها مي كنند، بيشتر در معرض مقايسه با خواهران و برادران خود از طرف پدر و مادر و مربيان قرار مي گيرند. تجربيات مربوط به شكست هاي پياپي در فعاليت ها، تنبيهات بدني، سرزنش و تحقير، همگي موجب كاهش حس اعتماد به نفس و احترام به خود در اين كودكان مي شود كه اينها زمينه ساز بروز افسردگي در تعدادي از اين كودكان است. از مسائل ديگر اين كودكان، اختلال يادگيري است كه شامل موارد اشكال در روخواني، ديكته نويسي و رياضي است. در درصدي از كودكان و نوجوانان مبتلا به اختلال بيش فعالي، كمبود توجه و تمركز مشاهده مي شود.
از نظر تشخيص بايد علائم ذكر شده حداقل در دو محيط مانند منزل، مهدكودك يا مدرسه وجود داشته باشند و ارائه گزارش معلم از وضعيت كودك در سركلاس درس ضروري است. اين مسئله از اين نظر حائز اهميت است كه بايد كودكان شلوغ را كه در خانه، والدين عملاً كنترل خوبي بر آنها ندارند و در حقيقت سيستم خانواده فاقد عملكرد مناسب براي كنترل فرزندان است، از كودكان پرتحرك تشخيص داد. زيرا هنگامي كه اولياي مدرسه مشكلي با كودك ندارند و مسائل كودك فقط مربوط به محيط خانه مي شود، احتمال مي رود كه دچار اختلال رفتاري ناشي از عدم كنترل كافي و مؤثر والدين باشد.
* مسير اين اختلال به چه صورت است؟
- معمولاً اين كودكان با افزايش سن، بهتر مي شوند. البته بهبودي قبل از دوازده سالگي بعيد است ولي در بين سنين دوازده تا بيست سالگي اكثريت موارد مبتلا به اين اختلال بهبود مي يابند. در پانزده تا بيست درصد موارد، علائم تا بزرگسالي باقي مي ماند، افراد مبتلا به اين اختلال در بزرگسالي علائم مربوط به پرتحركي را ندارند، بلكه بيشتر بي قراري دارند، تكانه اي عمل مي كنند و اختلال توجه و تمركز نشان مي دهند.
* چه راه هاي درماني دارد؟
- با توجه به علائم اختلال و عوارض زياد ناشي از آن مانند انواع بدرفتاري و بي توجهي به كودك كه در نهايت منجربه كاهش حس احترام به خود و اعتماد به نفس در وي مي شود، ضروري است كه اين كودكان و نوجوانان تحت درمان قرار گيرند. بهترين درمان، استفاده از داروهاي محرك است كه يكي از بهترين نوع اين داروها به نام ريتالين در ايران نيز وجود دارد و مورد استفاده قرار مي گيرد. كه البته با نظر پزشك بايد تجويز شود و حدود ۷۵ درصد كودكان به اين دارو جواب مثبت مي دهند. معمولاً اولين علامتي كه از بين مي رود، پرتحركي كودك و آخرين علامت كمبود توجه و تمركز است كه بهبود مي يابد. در ابتدا دارو به مدت دو هفته تست مي شود و در صورت بروز پاسخ مثبت كه از طريق دريافت گزارش از خود كودك و پس از تأييد توسط والدين و معلمين است، دارو به مدت طولاني تجويز مي شود. مصرف اين دارو (ريتالين) به دليل كاهش علائم پرتحركي و افزايش توجه و تمركز، موجب افزايش يادگيري و در نتيجه عملكرد بهتر تحصيلي (كسب نمرات بهتر) و افزايش اعتماد به نفس در كودكان و نوجوانان مي شود. براي كم كردن عوارض اين دارو، بايد تعطيلات دارويي به صورت عدم مصرف آن در روزهاي تعطيل (جمعه ها)، تعطيلات رسمي، ايام عيد و گاه تابستان در نظر گرفته شود.
* استفاده از داروهاي محرك چه عوارضي دارد؟
- عوارض شايع استفاده از داروهاي محرك مثل ريتالين، شامل بي اشتهايي، درد معده، سردرد و بي خوابي است كه در تعداد كمي از كودكان و نوجوانان ديده مي شود.
* روش درماني ديگري هم وجود دارد؟
- از روش هاي ديگر درماني مي توان به رفتار درماني، آموزش و مشاوره با والدين و گروه درماني براي كودكان و نوجوانان مبتلا اشاره كرد. به هر حال اختلال بيش فعالي، كمبود توجه و تمركز، اختلالي است كه در صورت تشخيص زودرس و درمان به موقع مي توان از بسياري از عوارض احتمالي آينده آن جلوگيري كرد.