علي اصغر محمدي
افزايش روزافزون مشاغل اجتماعي مادران نسبت به چندين سال گذشته نياز به مهدكودك و پيش دبستاني را به مراتب امري ضروري تلقي مي كند. دكتر لي گراسمن دنوويتز استاد طب كودكان دانشگاه ويرجينيا كه مؤلف كتاب «كنترل عفونت در مهد كودك و پيش دبستاني» است، مي گويد در سال ۱۹۷۰ در آمريكا فقط ۳۰ درصد مادراني كه بچه كمتر از ۵ سال داشتند شاغل بودند، اين نسبت در سال ۱۹۹۰ به ۶۰ درصد و احتمالاً تا سال ۲۰۰۵ به بيش از ۷۵ درصد خواهد رسيد.
در مورد كشورمان نيز كه بيش از نصف جمعيت را زنان تشكيل مي دهند. شاهد مشاغل اجتماعي مادران و افزايش روزافزون مهدكودك ها هستيم. در گروه سني زير پنج سال و به ويژه دوران شيرخوارگي انتقال بسياري از پاتوژن هاي عفوني به ويژه ويروس ها به علت عدم برخورد قبلي و كمبود نسبي ايمني بدن به مراتب بيشتر و سريع تر انجام مي گيرد. در فصل پاييز و زمستان اكثر كودكان در مهدكودك ها دچار عفونت هاي مكرر تنفسي و در فصل تابستان دچار اختلالات گوارشي به صورت اسهال و استفراغ مي شوند و مراجعه به پزشك در اين گروه گاهي ۶ تا ۸ بار بيشتر از كودكاني است كه در منزل نگهداري مي شوند. مصرف نابه جاي آنتي بيوتيك ها در اين گروه بسيار فراوان و متنوع است. جداسازي موارد عفونت يافته نيز غالباً بي فايده است. زيرا پيش از آن كه علامت دار شوند عفونت را انتقال مي دهند، يا ممكن است مزمن بوده يا عفونت در بعضي از آنها خفيف و گذرا باشد... علل شيوع عفونت در مهدكودك و پيش دبستاني، عفونت هاي شايع در اين گونه مراكز، درصد ابتلاي كودكاني كه در منزل نگهداري مي شوند نسبت به كودكان مهدكودك و پيش دبستاني، راه هاي انتشار و پيشگيري از انتشار عفونت ها و...، از جمله مسائلي است كه در گفت وگو با خانم دكتر قمرتاج خُطايي، فوق تخصص عفوني كودكان و دانشيار دانشگاه علوم پزشكي تهران، مطرح كرده ايم. آنچه در پي آمده است گفت وگوي ما با دكتر خُطايي است.
* خانم دكتر خُطايي به عنوان نخستين سؤال به طور مختصر بفرماييد بيماري هاي عفوني به چه نوع بيماري هايي گفته مي شود؟
- مترادف بيماري عفوني را مي توان بيماري قابل انتقال ناميد كه در اثر عامل عفوني خاص يا سموم آن از فرد، حيوان و يا مخزن آلوده به طور مستقيم يا غيرمستقيم به ميزبان حساس منتقل مي شود.
* اخيراً كتاب «كنترل عفونت در مهد كودك و پيش دبستاني» نوشته دكتر لي گراسمن دنوويتز، را ترجمه كرده ايد، درباره اين موضوع در مهد كودك و پيش دبستاني كشورمان نيز توضيحاتي دهيد.
- دكتر لي گراسمن در اين كتاب مي گويد در سال ۱۹۷۰ فقط ۳۰ درصد مادراني كه كودك كمتر از ۵ سال داشتند در آمريكا شاغل بودند، در حالي كه اين نسبت در سال ۱۹۹۰ به ۶۰ درصد و احتمالاً تا سال ۲۰۰۵ به بيش از ۷۵ درصد بالغ خواهد شد. در ايران نيز كه بيش از نيمي از جمعيت را زنان جوان و كودكان تشكيل مي دهند، شاهد مشاغل اجتماعي بيشتر مادران جوان و به تبع آن افزايش روزافزون تعداد مهدكودك ها به ويژه در شهرهاي بزرگ هستيم.
با توجه به اين كه شيرخواران و كودكان زير ۵ سال به بسياري از عفونت ها حساس هستند، در مهدكودك ها و مراكز پيش دبستاني به دفعات بيشتري نسبت به كودكان نگهداري شده در منزل به بيماري هاي شايع مبتلا مي شوند. ترجمه كتاب كنترل عفونت ها در مهدكودك و پيش دبستاني را مفيد و آموزنده پنداشتم به اميد آن كه براي مربيان و مراقبين بهداشتي و نيز والدين كودكان قابل استفاده باشد.
* دليل شيوع عفونت در مهدكودك و پيش د بستاني چيست؟
- شيوع عفونت در مهدكودك و پيش دبستاني مي تواند به علت حساس بودن شيرخواران و كودكان به ويژه اطفال كمتر از ۵ سال به عفونت ها به دليل عدم برخورد قبلي و كمبود نسبي ايمني بدن و از طرفي تماس با جمعيت بيشتر و تجمع در يك مكان طي چندين ساعت و گاهي نيمي از روز باشد.
* چه نوع عفونت هايي در اين گونه مراكز شايع تر است؟
- شايع ترين نوع عفونت ها در مهدكودك ، عفونت هاي تنفسي به ويژه در فصل پاييز و زمستان و عفونت هاي گوارشي به صورت اسهال و استفراغ در فصل تابستان است.
* درباره عفونت هاي خاص توضيح دهيد.
- از عفونت هاي تنفسي، عفونت هاي ويروسي به ويژه سرماخوردگي ساده در مهدكودك شايع است. عامل آن نيز رينوويروس ها و كورونا ويروس ها هستند كه در بسياري از موارد با گلودرد خفيف، گرفتگي و آبريزش بيني همراه است و بيمار ممكن است تب خفيف داشته باشد.
بيمار در يك سوم موارد به تدريج سرفه مي كند و علائم در چندين روز اول بيماري به اوج خود مي رسد و طي ۷ تا ۱۰ روز، فروكش مي كند. در شيرخواران احتمال دارد با التهاب گوش مياني در اثر خود ويروس يا يك عفونت باكتريايي ثانويه همراه شود. سينوزيت نيز ممكن است موجب پيچيده شدن عفونت ويروسي شود و همراه با عفونت باكتريال گردد.
در افراد مستعد آسم گاهي سرماخوردگي منجر به تشديد آن مي شود. با توجه به اين كه رينوويروس ها بيش از يكصد سروتايپ مختلف دارند امكان دارد ويروس را در ترشحات بيني دفع كنند. با عطسه و آبريزش بيني احتمال انتقال بيشتر است و درمان خاصي ندارد، مصرف بي رويه آنتي بيوتيك جايز نيست. علائم سرماخوردگي را مي توان با آنتي هيستامين و ضد احتقان بيني تخفيف داد، واكسن وجود ندارد، انتقال عفونت را مي توان با شستشوي پي در پي دست ها كاهش داد. دور نگاهداشتن كودكان آلوده به رينوويروس از مهدكودك توصيه نمي شود. سرماخوردگي هاي كورونا ويروسي شبيه رينوويروسي است، اما امكان دارد با علائم گوارشي مانند استفراغ و اسهال خفيف نيز همراه باشد.
بيماري آنفلونزا با تب بالا، سردرد، لرز و درد عضلاني ظاهر مي شود، گاهي با سوزش و آبريزش چشم همراه است. در آغاز بيماري احتمال سرفه و آبريزش شديد بيني مي رود و ممكن است سرفه حتي تا دو هفته طول بكشد. اپيدمي هاي آن در فصل زمستان روي مي دهند. سرايت بيماري در جامعه سريع است. اغلب در اپيدمي هاي آنفلونزا عوارض ثانوي به صورت پنوموني ميكروبي روي مي دهند. احتمال ايجاد خروسك و برونشيت در بچه هاي كوچكتر وجود دارد. بيشتر كودكان مبتلا نيازمند درمان خاصي نيستند. از مصرف آسپرين طي عفونت آنفلونزا به علت ارتباط آن با پيدايش كبد چرب و آنسفالوپاتي «سندرم Reye» بايد خودداري كرد. البته واكسن آنفلونزا موجود است كه با تجويز پزشك تزريق مي شود.
* درصد ابتلاي كودكاني كه در منزل نگهداري مي شوند نسبت به كودكان مهد كودك و مراكز پيش دبستاني چگونه است؟ و آيا پژوهشي در اين زمينه انجام شده است؟
- تا جايي كه اطلاع دارم پژوهش و تحقيقي به طور جامع در مورد مقايسه موارد ابتلاي كودكان به عفونت ها به ويژه عفونت هاي تنفسي در مهدكودك و پيش دبستاني با كودكان در منازل انجام نشده است. اما در يك مطالعه يك ساله كه در سال ۱۳۸۲ از كودكان مراجعه كننده به مطب اينجانب انجام شد، آمار ۱۶۵ مورد كودك مهدكودكي در مقابل ۴۸ مورد كودك در منزل، دچار عفونت تنفسي به صورت سرماخوردگي بودند كه نشان مي دهد نسبت كودكان نگاهداري شده در منزل ۴/۳ برابر كودكان مهدكودك بيشتر دچار سرماخوردگي شده اند.
* چه عفونت هايي در مهدكودك و پيش دبستاني مشاهده مي شود، چرا؟
- در مهدكودك و پيش دبستاني عفونت هاي تنفسي به ويژه ويروس ها در فصول سرد شايع تر است. زيرا شيرخواران و كودكان زير ۵ سال حساس تر بوده و ايمني كمتري در مقابل پاتوژن ها دارند و از طرفي در بين بچه ها و افراد بيشتري زمان زيادي را دور هم مي گذرانند.
در فصل تابستان عفونت هاي گوارشي (به صورت استفراغ و اسهال) بيشتر است، ولي با رعايت نكات بهداشتي از نظر تعويض پوشك و بهداشت توالت و شستن دست ها و رعايت موازين و مسائل بهداشتي در مورد مواد غذايي و آب و به كار بردن دستور العمل هاي بهداشتي توسط كاركنان، خوشبختانه نسبت به سال هاي گذشته شاهد كاهش موارد اسهال در مهدكودك ها هستيم.
* عفونت از چه راه هايي منتشر مي شود و طريق جلوگيري از انتشار آن چيست؟
- عفونت هاي تنفسي از راه ترشحات بيني و عطسه و سرفه و قطرات تنفسي (droplet) انتشار مي يابند. عفونت هاي گوارشي از طريق آب و غذاي آلوده يا غذاي فاسد شده در فصل گرما بروز مي كند. در مورد عفونت هاي تنفسي شستن دست ها، استفاده از دستمال و ماسك، ريختن دستمال هاي آلوده به ترشحات در ظروف پوشش دار، مؤثر خواهد بود. در مورد عفونت هاي گوارشي نيز شستن مكرر دست ها قبل از خوردن غذا و پس از توالت بردن كودكان و تعويض پوشك، خوردن غذاهاي مطمئن، آب آشاميدني سالم و بهداشتي، استفاده از آشپزي كه خود حامل ميكروبي مانند سالمونلا نباشد، دقت در مصرف غذاهاي كنسروي، شستن و ضدعفوني صحيح ميوه و سبزي، مؤثر خواهد بود.
يكي ديگر از راه هاي پيشگيري از عفونت هاي گوارشي، دور نگاهداشتن كودكان، مواد غذايي و خوراكي ها از حشراتي مانند پشه، مگس، سوسك و غيره است.
* در انتخاب و ثبت نام كودكان براي مهد كودك و پيش دبستاني و نيز كاركنان و مراقبين بهداشت، چه روشي بايد مد نظر قرار گيرد؟
- در انتخاب و ثبت نام كودكان براي مهدكودك و پيش دبستاني بايد به والدين توصيه هاي لازم از نظر نحوه برخورد با بيماري فرزندانشان توضيح داد، واكسن هاي لازم و ضروري را كاملاً كودكشان بايد هنگام ثبت نام دريافت كرده باشند. بهتر است پاسخ آزمايش سه نمونه مدفوع متفاوت از نظر انگل ها را براي فرزندشان ارائه دهند. در صورت وجود شرايط يا بيماري خاصي در خانواده يا فرزندشان به مدير مسئول مهدكودك اطلاع دهند. در مورد مراقبين بهداشت بايد آن ها اطلاعات و دانش كافي در مورد كار در مهدكودك و پيش دبستاني را بدانند كه معمولاً سؤالاتي به طور كتبي يا شفاهي از آنها مي شود. به علاوه كاركنان قبل از استخدام، واكسن هاي ضروري را خود بايد دريافت كرده باشند. كاركنان نبايد خود حامل برخي از پاتوژن ها مانند ميكروب ديفتري، شيگلا يا سالمونلا يا كلاً بيماري عفوني خاصي باشند. نسبت كاركنان به كودك يك به سه يا يك به چهار باشد، دوره هاي آموزشي را طي كرده باشند و كارشان دائماً تحت نظارت قرار گيرد. در موارد شيوع بيماري ها از پذيرش كودكان جديد در مهدكودك يا پيش دبستاني نيز پرهيز كرد.
* چه رهنمودهايي براي كودكاني كه بيشتر در خطر عفونت قرار دارند(نوزادان، كودكان دچار ضعف سيستم ايمني و يا مبتلا به بيماري هاي مزمن) داريد؟
- در مورد نوزادان، كودكان دچار ضعف سيستم ايمني يا مبتلايان به بيماري هاي مزمن كه در معرض خطر بيشتري براي عفونت هستند، از آنجا كه به علت باكتري هايي كه قبلاً در بدن خود بيمار به طور طبيعي وجود داشته اند به عفونت مبتلا مي شوند، معمولاً نيازي به شيوه هاي خاص كنترل عفونت نيست. ولي شستن دست ها به ويژه پس از تعويض پوشك يا به توالت بردن كودك، بسيار مهم است. ديگر آن كه در حمل و نقل خون و ترشحات اصول احتياطي استاندارد بايد همواره رعايت شود.
برخي ويروس ها مانند سرخك، آبله مرغان، زونا و تب خال ممكن است در كودكان سرطاني يا مبتلا به ايدز كه دچار نقص ايمني ثانوي هستند، خطرناك باشد و حتي منتهي به مرگ آنها شود، به همين جهت در صورت وجود موارد فعال اين بيماري در مهدكودك اين گونه كودكان نبايد در مهد كودك نگهداري شوند و به والدين بايد توصيه كرد كه هر چه زودتر با پزشك معالج كودك خود در تماس باشند و در صورت لزوم ايمونوگلوبولين پيشگيري كنند يا داروي لازم را دريافت كنند. براي موفق شدن حداكثر تا ۷۲ ساعت پس از تماس، ايمونوگلوبولين سرخك يا آبله مرغان را بايد تجويز كرد. اصولاً اين گروه از كودكان مرتب بايد تحت نظر پزشك معالج خود باشند و در مهد كودك نيز مراقبين و كاركنان توجه خاصي به اين گروه پرخطر داشته باشند. والدين اين كودكان نيز در مورد بيماري فرزندانشان آموزش هاي لازم را كسب و با مهد كودك همكاري كنند. در ضمن والدين كودكان سالم بايد بدانند كه حضور كودكان پرخطر (سرطاني، مبتلا به ويروس HIV، بيماري هاي مزمن) خطري براي فرزندان آنها ندارند.
* در پايان اگر توصيه اي به والدين و كاركنان مهدكودك ها داريد، بفرماييد.
- والدين به كاركنان مهدكودك فرزندشان اعتماد كنند و پيدايش هر نوع تغيير در وضعيت فرزند خود را روزانه به اطلاع كاركنان مهد برسانند و بدانند كه هر چه مهدكودك بزرگتر و تعداد كودكان بيشتر باشد احتمال برخورد كودك شان با عفونت ها به ويژه ويروس هاي تنفسي بيشتر است.
كاركنان مهدكودك بايد بدانند كه هر چه مطالعه و آموزش بيشتري در مورد بيماري هاي شيرخواران و كودكان داشته باشند، شناخت خوبي از بهداشت عمومي و محيط زيست و ايمن سازي و واكسيناسيون كسب كنند، مراقبين زبده و ذي صلاح خواهند بود، در نتيجه موارد بيماري در مهدكودك شان كاهش مي يابد و غيبت كودكان از مهد و پيش دبستاني به حداقل خواهد رسيد.
هم والدين و هم كاركنان مهدهاي كودك بايد توجه داشته باشند كه مصرف خودسرانه و بي رويه آنتي بيوتيك ، مضر است.