يكي از بيماران هموفيلي كه در انجمن هموفيلي براي طي كردن پروسه درمان مستقر است.
عكس: گلناز بهشتي
صدف كوهكن
براي بيشتر كودكان، افتادن از روي دوچرخه يا آسيب ديدن حين بازي فوتبال، به معني يك كبودي موقت يا يك زخم قابل بهبود است، اما كار براي سينا كمي دشوارتر است، او هفته گذشته، از دوچرخه افتاد و يك خراش نسبتاً جزيي، خون ريزي طولاني اي را به دنبال داشت، سينا مبتلا به هموفيلي است، بيماري قديمي موروثي كه از انعقاد خون جلوگيري مي كند.
در همين رابطه مصاحبه اي را با دكتر غلامرضا توگه فوق تخصص مريكال آنكولوژي و بيماريهاي خون (هماتولوژي) ترتيب داده ايم كه از نظرتان مي گذرد:
* آقاي دكتر! بهتر است بحث را با توضيحي كلي در رابطه با هموفيلي آغاز كنيم.
- اصولاً خون در درون رگها به صورت خيلي آرام و متداوم در حال حركت است، سيستم هاي طراحي شده در آفرينش و خلقت انسان به گونه اي است كه خون در حالت هاي عادي رواني خود را حفظ كند و توقف نكند و در عين حال در موقعيت هايي كه مي بايست (در هنگام آسيب ها، صدمات و پارگي رگها) به موقع يك لخته مناسب را تشكيل بدهد و ايست كند تا از هدررفتن اين ماده حياتي جلوگيري شود. در مواقعي سيستم انعقاد خون مي تواند دستخوش مشكلاتي باشد، هم در جهت از كار افتادن مكانيسم هايي كه به رواني خون كمك مي كنند و هم اشكالاتي كه بجز به عدم كارآيي مناسب براي ايجاد لخته در جاي مناسب است.
* هموفيلي چيست؟
- هموفيلي در واقع مشكل دوم است به اين معنا كه خون در جايي كه مي بايست لخته شود و خون ريزي توقف يابد، اين اتفاق صورت نمي گيرد و بنابراين بيمار مستعد به خون ريزي بيش از حد به دنبال يك آسيب و يك حادثه مي شود و اگر اين صدمه شديد باشد، حتي منجر به يك خطر جاني براي فرد بيمار است. و به طور كلي اصطلاح هموفيلي را مي توان به استعداد به خون ريزي و خون روش معنا كرد.
* اشكال در كجاست كه اين اتفاق مي افتد؟
- سيستم هاي طبيعي بدن كه به گونه اي طراحي شده تا خون در موقعيت مناسب لخته شود، بخش هاي مختلف و متنوعي دارد، بخش هايي از اين سيستم را يك سري پروتئين هايي تشكيل مي دهند كه تحت عنوان فاكتورهاي انعقادي ناميده مي شوند. به طور كلي هر گاه، هر بخشي از اين سيستم دچار مشكل شود به گونه اي كه منجر به اشكال در لخته سازي شود، ما مي توانيم اصطلاح هموفيلي را به كار بريم. ولي به صورت سنتي و كلاسيك اصطلاح هموفيلي به مواردي اطلاق مي شود كه اشكال كار در كمبود و عملكرد پروتئين هاي انعقادي است و مي توان گفت وقتي از هموفيلي كلاسيك صحبت مي كنيم اشاره به اين دارد كه بيمار داراي كمبود كمي يا اشكال كيفي در عملكرد فاكتور شماره 8 است كه منجر به اين عارضه مي گردد.
* فرايند انعقاد چگونه است؟
- به طور كلي وقتي كه آسيب رگي حاصل مي شود، خواه در اثر يك ضربه به اصطلاح كلي يا يك بريدگي، اولين مكانيسم براي كنترل خون ريزي، رگ ها هستند. به خصوص رگ هايي كه حاوي رشته هاي عضلاني هستند، با انقباض خود از ايجاد خون ريزي جلوگيري مي كنند، مرحله بعد سلول هاي خوني به نام پلاكت ها هستند كه در اثر آسيب عروق در نواحي آسيب ديده، فعال مي شود و باعث ايجاد يك تجمع پلاكتي مي شود كه از آن با عنوان ميخ پلاكتي ياد مي كنند كه باعث مي شود نقص ديواره رگ گرفته شود، در مرحله سوم و به تدريج با گذشت زمان پروتئين هاي انعقادي، فعال مي شوند و يك لخته پروتئيني و دائمي را تشكيل مي دهند.
* چند نوع هموفيلي وجود دارد؟
- ما مي توانيم براي تمام بيماراني كه در سيستم انعقادي دچار نقص هستند، لفظ هموفيلي را به كار بريم و اين به شكل كلي است، اما به صورت سنتي و كلاسيك 2 نوع هموفيلي وجود دارد. هموفيلي نوعA و نوع B كه در هموفيلي نوع A كمبود فاكتور شماره 8 وجود دارد و در هموفيلي نوعB ما با كمبود فاكتور شماره 9 مواجه هستيم.
* نقش وراثت در اين بيماري چيست؟
- هموفيلي كلاسيك بيماري است كه از ابتدا با عنوان يك بيماري وراثتي مشخص شد و عمده بيماراني كه (حدود 80 درصد بيماران مبتلا) يك جنبه ارثي مشخص دارند و هر دو نوع هموفيلي A و B، مشخصاً هموفيلي هايي هستند كه از طريق كروموزوم هاي جنسي X از طريق مادر به فرزندان ذكور منتقل مي شود و در خود خانم ها ژن معيوب وجود دارد، به همين واسطه خانم ها ناقل هستند.
بعدها، پس از اينكه اين بيماري شناخته شد، تلاش هاي زيادي صورت گرفت تا تشخيص زودرس و تشخيص حين آبستني از به دنيا آمدن افراد مبتلا جلوگيري كند، ولي باز مواردي حاصل شد كه چيزي حدود 20 15 درصد از اين بيماران را شامل مي شد كه علي رغم ژنتيكي بودن بيماري جنبه وراثتي نداشت و در اصطلاح پزشكي در اثر يك موتاسيون (جهش ژني) رخ داده بود.
بنابراين ممكن است در يك خانواده اي كه هيچ گونه مورد مشابه اي وجود نداشته حتي در چند نسل، بيماري در يك فرد از افراد خانواده به دليل جهش ژني ديده شود.
* علايم بيماري چيست؟
- علايم اين بيماري به شدت كمبود فاكتورها بستگي دارد كه اصطلاحاً از نظر پزشكي، وقتي كه سطح فاكتور كمتر از 1 درصد نرمال باشد از آن تحت عنوان شديد ياد مي شود و اگر چنانچه كمتر از 5 درصد و بالاتر از 1 درصد باشد، تحت عنوان متوسط و بالاتر از 5 درصد تحت عنوان خفيف از آن ياد مي شود. توجه داشته باشيد كه بسته به اين درصدها طيف علايم متفاوت است و واقعيت امر اين است كه در حالت عادي خون ريزي تا زماني كه صدمه و آسيبي به رگ وارد نشود اتفاق نمي افتد، اما براي بيماراني كه دچار كمبود شديد اين فاكتور هستند، ممكن است اتفاقات كاملاً معمول در زندگي ما، حكم حادثه و صدمه جدي براي فرد هموفيل داشته باشد و باعث خون ريزي گردد.
* به طور معمول در چه سني تشخيص داده مي شود؟
- اگر به موارد شديد دقت كنيم ممكن است از بدو زايمان علايم بروز كند، ممكن است خروج نوزاد از كانال زايماني، باعث يك هماتوم يا خون ريزي در سر شود، بعد ممكن است هنگام افتادن بند ناف، بعدها كم كم با درآوردن دندان يا در پسرها در حين ختنه و يا حتي در زمان چهار دست و پا راه رفتن، خون ريزي هايي در مفاصل پيش بيايد و والدين كبودي هايي را در مكان هاي غيرمحتمل مشاهده كنند، كه بسته به سن و صدماتي كه در سنين مختلف رخ مي دهد علايم خود را نشان دهد.
* خون ريزي اي كه مدت طولاني ادامه پيدا كند و قطع نگردد از عوارض اين بيماري است؟
- بله! خون ريزي خود به خود در جاهاي غيرمعمول مثل مفصل (چون مفصل يك فرد طبيعي به طور معمول در معرض آسيب جدي در حين راه رفتن يا ايستادن نيست و صدمه محسوب نمي شود كه باعث خون ريزي شود) در اين افراد پيش مي آيد.
كه انواع مختلفي از جمله تعويض مفصل خواهند داشت.
* تشخيص چگونه است؟
- تشخيص از زماني كه پزشك متوجه يك خون ريزي غيرطبيعي مي شود، آغاز مي گردد، خون ريزي اي كه با صدمه وارده متناسب نيست و در يك جاي غير معمول رخ داده است. در اينجا اين شك به وجود مي آيد كه بيمار، با يك زمينه هموفيل روبه رو باشد. در اينجا پزشك معمولاً تست هاي معمول انعقادي را كه تحت عنوان تست هاي بيماريابي يا اسكرين از آن ياد مي شود، درخواست مي كند كه اين تست ها شامل شمارش پلاكت، تست هاي عملكرد پلاكت يا زمان سيلان هستند.
دو نوع تست وجود دارد معروف به: PT (پروترومبين تايم) و PTT (پارشيال ترومبين تايم).
* مشخص كننده چه فاكتورهايي هستند؟
- پزشك در اين آزمايشات متوجه مي شود كه شمارش پلاكت نرمال است، زمان سيلان يا عملكرد پلاكتي نرمال است يا خير؟ در واقع PT مساوي با 15 13 ثانيه و PTT مساوي با 45 34 ثانيه نرمال محسوب مي شود كه در افراد هموفيل PTT بيش از 45 ثانيه و حتي بيش از دقيقه و دقيقه ها طول مي كشد (يعني خون بايد ظرف زمان نرمال لخته شود، كه اين اتفاق نمي افتد) كه در بعضي موارد شديد گزارش مي شود كه خون لخته نمي شود.
* عوارض بيماري چيست؟
- تمام داستان از خون ريزي هاست و بسته به اينكه خون ريزي كجا باشد، علايم مربوط به خود را بروز مي دهد. اما جواب روشن اين است كه مهم ترين مشكل اين بيماران، مشكلات مفصلي آنهاست. به اين معنا كه خون ريزي هايي كه در مفصل انجام مي شود، منجر به از بين رفتن مفاصل و در واقع ايجاد بدشكلي و از كار افتادن مفاصل مي شود و از آنجايي كه در فيزيوتراپي اين بيماري، مفصل هايي كه تحمل وزن را دارند بيشتر دچار خون ريزي مي شوند، قاعدتاً اين مفاصل، مفاصل اندام تحتاني، زانو، مچ پاها و ران ها هستند و مشكل عمده اين بيماران در يك جمله عوارض بيماري بعد از سالها حملات خون ريزي، معلوليت هاي اندامي و مفصلي است.
* اين افراد مجبور به جراحي و عوض كردن مفاصل هم مي شوند؟
- بله، بسياري از اين افراد كه حمايت هاي خوبي در ابتدا نداشته باشند، دچار خون ريزي هاي مكرر شوند، نهايتاً به مشكلات مفصلي دچار مي شوند كه نياز به تداخلات جراحي دارد.
* درمان در اين افراد به چه صورت است؟
- درمان اين بيماري، جايگزين كردن فاكتورهايي است كه كمبود دارد، كه هم مي تواند از طريق فرآورده هاي خوني مثل پلاسما باشد يا جايگزين كردن خود فاكتور است.
كه در واقع درمان به دو دسته تقسيم مي شود:
۱ - درمان هاي حمايتي، 2- درمان هاي زمينه اي.
درمان هاي حمايتي مثل اقداماتي است كه براي هر بيمار ديگري كه خونريزي دارد، بسته به شدت علائم ناشي از آن خونريزي انجام مي گيرد، تا علائم حياتي بيمار مختل نشود و در واقع به احيا كردن بيمار بپردازيم.
درمان زمينه اي در واقع رفع مشكل زمينه اي است كه در حال حاضر محدود به درمان علامتي است يعني جايگزين كردن فاكتورهايي كه نقصانشان وجود دارد.
* علاج قطعي براي اين بيماري وجود دارد؟
- تا به امروز كه تلاش هاي زيادي هم از طريق مكانيسم هاي ژنتيكي يا ژن درماني ما پيوند مغز استخوان، پيوند كبد صورت گرفته است تا شايد بتوانند راهي پيدا كنند كه اين فاكتورها به شكل ريشه اي ساخته شوند و درمان زمينه اي اساسي انجام شود، ولي هنوز اين تلاش ها به كار عملي منجر نشده است.
* با شروع درمان در بيماران هموفيلي چه اتفاقي مي افتد؟
- اگر چنانچه بيماري درست تشخيص داده شده باشد، يعني بعد از آن كه PTT مختل بود، بايستي تمامي فاكتورهايي كه منجر به اختلال PTT شده را ارزيابي كنيم، اگر پس از ارزيابي متوجه شديم كه با كمبود فاكتور 8 يا 9 روبه رو هستيم، تشخيص مسجل مي شود و فرآورده ها به صورت پلاسما يا فاكتور 8 يا 9 خالص براي مريض جايگزين مي شود، برخي از اين بيماران ممكن است دچار نقصان بسيار شديد اين فاكتورها باشند و يا فاكتورهاي موجودشان از نظر كيفي خيلي پايين باشد، در نتيجه وقتي فاكتور به اين بيمار تزريق مي شود، در عرض دقيقه مي تواند پروسه فعال خونريزي را قطع كند، البته اين بدان معنا نيست كه همه چيز مثل پاك كن، پاك شود، چون خونريزي كه رخ داده تبعاتي به واسطه آن حاصل شده است و براي حل شدن به زمان احتياج دارد در واقع يك امر تدريجي است. مثلاً هماتومي كه در بازو رخ داده است، ما از پيشرفت آن جلوگيري مي كنيم تا بعد با اقدامات ديگر آن خونريزي جذب شود.
* چون اين بيماري با فرآورده هاي خوني در ارتباط است، اين سؤال پيش مي آيد كه سلامت فرآورده هاي خوني در مقابل بيماري هاي جديد و ناشناخته چگونه تأمين مي شود؟
- هيچ وقت نمي توان گفت فرآورده هاي خوني و خون صد در صد سالم هستند، به خصوص كه ما همه ميكروارگانيسم ها و عفونت ها را نمي شناسيم و هر چقدر زمان مي گذرد، احتمال شناخت ميكروب هاي جديد هم وجود دارد، اقداماتي بايد انجام شود تا در حد امكان بتواند از فرآورده هاي سالم استفاده كنند.
اين كار از اهداكنندگان خون شروع مي شود و بايد سعي بر اين باشد كه از كساني خون بگيرند و سپس فرآورده هاي پلاسمايي اش را جدا كنند كه لااقل از نظر تعريف پزشكي جزء افراد پرخطر نباشد يعني بيماري هاي خاص و شناخته شده را نداشته باشد.
همچنين پلاسما و فرآورده اي كه جداسازي مي شود هم توسط استفاده از موادي كه تحت عنوان دترژانت (پاك كننده) از آن ياد مي كنند كه كمك مي كند تا پوشش ويروس ها از بين برود و از اين طريق آنها را نابود مي كند، مورد ديگر استفاده از گرما است كه با استفاده از حرارت سعي مي كنند برخي از ويروس هايي كه از طريق ديگر از بين نمي روند از آن طريق از بين رفته و استفاده از دو روش فوق تا حدي ويروس ها و ميكرواركانيسم ها را از بين مي برد. اما همانطور كه اشاره شد اين موارد 100 درصد موارد را پوشش نمي دهد و در اين سالها به اين نتيجه رسيده اند كه راه سالم و مطمئن دسترسي به فاكتورها انتقال ژن و استفاده از روش هاي بيوتكنولوژي است، اين روش بي خطرترين و سالم ترين روشي است كه مي توانند براي ساخت فاكتورها استفاده كنند و امروزه در بسياري از كشورهاي غربي، فقط از همين روش استفاده مي شود.
* اين فاكتورها در داخل كشور نيز توليد مي شود؟
- اين فاكتورها به شكل بيوتكنولوژيك خير، اما تا جايي كه اطلاع دارم عمده درمان هاي جايگزيني هم از طريق واردكردن فاكتورها و فرآورده ها صورت مي گيرد.
* تمايل بيماران بر استفاده از كدام نوع فرآورده بيشتر است؟
- خود بيماري، بيماران را كفايت مي كند و آنها خواستار سالم ترين و كم خطرترين راه هستند و دوست ندارند كه مشكلي به واسطه درمان بر مشكلاتشان افزوده شود، تلاش همه دست اندركاران هم همين است، شايد اين سؤال ريشه در گذشته اين فرآورده ها و انتقال يك سري از ويروس ها باشد كه ذهنيت منفي اي را ايجاد كرده، اكثر داروهايي كه در دسترس داريم، ساخت وطن نيست و اكثراً وارداتي است و در واقع از نظر سلامتي، مورد تأييد وزارت بهداشت است.
* اين فاكتورها حتماً بايد در بيمارستان دريافت شود يا خود بيمار هم مي تواند تزريق را انجام دهد؟
- بهترين روش اين است كه پس از آموزش به بيمار، فاكتورها در اختيار خود بيمار قرار بگيرد تا به محض اين كه احتمال خونريزي داده شد، فاكتورها تزريق شود.
* به طور معمول خود بيماران اين كار را مي كنند؟
- متأسفانه به طور معمول نيست، مگر كساني كه آموزش ديده اند.
* چنين آموزش هايي وجود دارد؟
- چنين آموزش هايي در مركز جامع هموفيلي وجود دارد و گروههاي آموزشي و مددكاري اي وجود دارد كه مجموعه اي از آموزش ها، خصوصاً براي بچه ها را در برمي گيرد كه در رابطه با كودكان آموزش بايد از والدين شروع شود و سپس در مراكز درماني به صورت عملي كار شود و اقدامات پيشگيرانه نيز آموزش داده شود، آموزش و مشاوره هاي پيش از ازدواج به نظر ضروري مي رسد و تشخيص زودرس و جلوگيري از به دنيا آمدن نوزادان مبتلا از مواردي است كه مي تواند بسيار سودمند باشد.
* اگر فردي در زمينه ابتلا به هموفيلي شك دارد، به كجا بايد مراجعه كند؟
- در مرحله اول بايد به مراكز درماني بيماران هموفيل مراجعه كند، مثلاً در تهران: مراكز درماني و تشخيص خون بيمارستان امام خميني- درمانگاه جامع هموفيلي و ... ارجاع داده شوند تا پس از آزمايش اقدامات انجام شود و در ساير مراكز چون اين بيماري در سنين پايين علائم خود را نشان مي دهد؛ متخصصين اطفالي كه آشنا به اين بيماري باشند، به خصوص متخصصين خون اطفال ارجاع داده شوند و نهايتاً به متخصصين خون بالغين.
* چشم انداز آينده را براي اين بيماران چگونه ارزيابي مي كنيد؟
- چشم اندازي كه براي اين بيماران در جهان ترسيم مي شود، چشم انداز خوبي است، مهمترين نكته اش پيشرفتي است كه در بيوتكنولوژي براي توليد فرآورده هاي سالم است، امكانات تشخيص زودرس و جلوگيري از به دنيا آمدن بيماران و نوزادان مبتلا به اين بيماري هستند از طريق سقط و نهايتاً تلاش هايي كه براي درمان هاي اساسي و ژنتيك براي اين بيماري مي شود و به نظر مي رسد به دليل پيشرفت هاي موجود در زمينه ژن درماني و سلول هاي بنيادي در اين روش ها حل كند.
* آيا سقط بيماران هموفيلي در ايران انجام مي شود؟
- در حال حاضر سقط بيماران هموفيلي در ايران با مشكلاتي همراه است، اما با پيگيري هاي معاونت سلامت وزارت بهداشت، اميد است كه اين مسأله قانونمند شود.
