در بيمارستان هاشمي نژاد سالانه 130 مورد پيوند كليه، 32هزار مورد دياليز و 7هزار مورد جراحي پيشرفته اورولوژي انجام مي شود
مر كز آموز شي بهداشتي و درماني شهيد هاشمي نژاد، وابسته به دانشگاه علوم پز شكي ايران، نخستين مركز ي است كه منحصراً در خصوص درمان بيماران كليو ي و مجار ي ادرار در كشور فعاليت دارد و از سال۱۳۶۵ پيوند كليه را به صورت برنامه مستمر و ثابت درآورده است. اين مركز در طول سال ها، دچار فراز و نشيب هاي بسياري شد و حتي وضع به جايي رسيد كه 4 سال پيش، اين مركز درماني كه موقوفه مرحوم درياني است، در حال ورشكستگي و ركود كامل بود و حتي توان پرداخت هزينه هاي آب و برق را هم نداشت. پراكندگي واحدها و گستردگي فضاهاي اداري، هزينه هاي گزافي را به بيمارستان تحميل كرده بود و به علت نبود فضاي كافي، امكان راه اندازي و فعاليت برخي از واحدهاي ضروري مثل سنگ شكن، سي تي اسكن، اكوكارديوگرافي و... هم وجود نداشت.
با اين اوصاف از سال 81 تاكنون، اين بيمارستان با بهره گيري از الگوهاي مديريتي نوين، توانسته يك بار ديگر روي پا بايستد؛ تحولي در نوع خود كم نظير  كه باعث شده هم اكنون در اين بيمارستان سالانه 130مورد پيوند كليه، 32 هزار مورد دياليز و 7 هزار مورد جراحي پيشرفته اورولوژي انجام شود و در حال حاضر يكي از بهترين مراكز به لحاظ تجهيزات و فضاي درماني به شمار رود. هم اكنون اين مركز پايگاه مصوب شده سازمان مديريت و برنامه ريزي كشور در رابطه با آموزش دياليز به پرسنل پرستاري و اتاق عمل در كشور است. همچنين در اين بيمارستان حداكثر انتظار بيمار جهت انجام عمل جراحي 2 روز است كه استاندارد خوبي براي يك بيمارستان دولتي به حساب مي آيد.
گزارش ذيل تنها بخشي از اقدامات انجام شده در اين مركز درماني است كه به مدد تعهد و اخلاص متخصصان و همدلي جمعي از نيكوكاران چون ققنوس از دل بيمارستاني ويرانه، ساختمان و ساختاري نو متولد شده است و اكسير مديريت ارزشي را با وجود همه كمبودها نمايانده است.

مريم غفاري
بهداشت و درمان كشور سالهاست كه با مشكل كمبود اعتبار روبه روست، اما گروهي معتقدند كه معضل اصلي بهداشت و درمان، بيش از اين كه كمبود بودجه باشد، نقص مديريت است.
كارشناسان مي گويند با به كارگيري ابزار نوين مديريتي، مديريت نيروي انساني، بهينه سازي فضاي درماني، تصميم گيري مشاركتي و ايجاد نگرش سيستمي، جذب بيماران داراي بيمه مكمل و تغيير نظام پرداخت كارانه از روزمزدي به كارمزدي مي توان بهره وري را حداقل تا 20درصد ارتقا داد.
دكتر مسعود اعتماديان، جراح فوق تخصص اندويورولوژي و رئيس بيمارستان هاشمي نژاد، با اشاره به مفهوم total quality management يا مديريت كيفيت جامع مي گويد: اين سيستم كه بسياري از سازمان هاي موفق جهان از آن تبعيت مي كنند، بر پايه مشتري مداري، بهبود مستمر و مشاركت كاركنان شكل گرفته و به كارگيري آنها در هر سازماني مستلزم پيروي از الگوها و مدل هايي از مديريت است كه هر كدام ابزارها و روش هاي اجرايي خاص خود را دارند.
او به تحولي كه در بيمارستان هاشمي نژاد ايجاد شده اشاره مي كند و ادامه مي دهد: بررسي وضع پيشين مركز، نشان دهنده بي بهره بودن از سيستم هاي مديريت نو و استفاده از روش هاي سنتي مديريت بود، به طوري كه تعريف يا بيانيه خاصي مبني بر وجود آرمان، ماموريت و ارزش هاي سازمان وجود نداشت، اهداف و شاخص هاي عملكردي تعيين نشده بود و سنجش مستمر رضايت مشتريان و كاركنان جز در برخي واحدها انجام نمي شد. از طرفي، براي ارتقاي كيفيت امور در سازمان كميته اي وجود نداشت و از واحد هاي گوناگون ارزيابي همه جانبه اي صورت نمي گرفت. همچنين براي توانمندسازي كاركنان در زمينه هاي گوناگون برنامه ريزي همه جانبه اي انجام نشده بود و آموزش، منحصر به آموزش هاي درون واحدي گروه پزشكي و پرستاري بود.
دكتر اعتماديان در خصوص مديريت حاكم در اكثر مراكز دولتي اضافه مي كند: مقررات حاكم بر اساس مديريت موجود در اكثر مراكز دولتي، به نحوي است كه مديران، اختيارات و ابزارهاي انگيزشي لازم را در اختيار ندارند و ساختارهاي سردرگم تشكيلاتي، قوانين منسوخ و متناقض، مقررات دست و پاگير و روش هاي كهنه، قدرت تصميم گيري آنان را بسيار محدود كرده است.او تاكيد مي كند كه در شرايط جديد، مديريت بيمارستان نسبت به گذشته از اختيارات اداري و مالي بيشتري برخوردار شده است و اين امر زمينه مساعدي براي تحولات بعدي را فراهم آورده و بديهي است كه بدون واگذاري اختيارات كامل نمي توان مسئوليتي را متوجه مديران نمود.
احياي يك بيمارستان دولتي
اندكي پس از تحول در مديريت مركز، با ابلاغ رياست دانشگاه پيشنهاد مديران جديد جهت تشكيل هيات امنايي متشكل از افراد خير به منظور پشتيباني از اهداف مديريت بيمارستان رسميت يافت و همزمان با تعهد و همياري مالي و معنوي، ساخت بخشي ويژه به نام محب در قسمت هاي بلااستفاده اداري براي بستري و درمان بيماران خارج از كشور و همچنين بيماران تحت پوشش بيمه هاي مكمل و بيماران آزاد فراهم شد. به گفته دكتر اعتماديان، هدف اصلي از احداث اين بخش، داشتن يك بخش خصوصي مجهز در كنار بخش هاي درماني، آموزشي و دولتي بود كه خود روشي براي ياري رساندن به بيمارستان است.
دكتر اعتماديان ادامه مي دهد: تجربه ثابت كرده كه اكثر بيمارستان هايي كه از طريق اهدا يا وقف تاسيس مي شوند- نظير همين بيمارستان كه موقوفه مرحوم حاج مهدي درياني است - و اداره آنها به مراكز درماني دولتي و دانشگاهي محول مي شود، پس از مدتي با مشكلات زيادي مواجه مي شوند كما اينكه از زمان ساخت تا سال 1381، براي نگهداري و ارائه خدمات بهينه سازي هزينه كافي به اين مركز اختصاص داده نشد و در سال 81 دچار ركود كامل، فرسودگي و تخريب شد و بهره وري آن كاهش چشمگيري يافت.
رئيس بيمارستان هاشمي نژاد تاكيد مي كند كه از طريق كمك هاي اعضاي هيات امنا بخش محب در سال 83 افتتاح شد و مي توان ادعا كرد كه در ايران مشابه اين بخش به لحاظ ساختماني، دكوراسيون و تجهيزات پزشكي كمتر وجود دارد: مثلا تخت هاي بيماران در اين بخش از نوع Hill room است كه ارزش مالي هركدام در حدود 50 ميليون ريال است و براي اين بخش تاكنون 8/1 ميليارد ريال در قسمت ساختماني و 8/1ميليارد ريال براي تجهيزات و 5/1 ميليارد ريال هم هزينه و سرمايه گذاري شده است.
تحول همه جانبه
معصومه غلام عراقي، عضو هيات علمي دانشكده پرستاري و مدير دفتر پرستاري بيمارستان راجع به نحوه بهينه سازي خدمات پرستاري در بيمارستان مي گويد: گروه پرستاري در هر مركز درماني، به مثابه پايه و اساس كليه فعاليت هاي مديريتي آن مركز است، لذا با تكيه بر بيمارمحوري، فرآيندنگري و كيفيت گرايي، روند تحول در سيستم مديريت پرستاري در اين مركز آغاز و منجر به تغييراتي در ارائه خدمات پرستاري شد و گروه پرستاري كه بخشي از تيم مراقبتي به شمار مي آيند با انگيزه و سرعت بيشتري در راستاي اهداف و آرمان سازمان حركت كرد.
به گفته او ضريب اشغال تخت ها و تعداد عمل هاي جراحي در مقايسه با سال هاي قبل از 61 درصد در سال 80 به 80درصد در سال۸۴ افزايش و شكايات بيماران از 11 درصد در سال 83 به 6درصد در سال 84 كاهش يافت. از سوي ديگر در راستاي بهينه سازي خدمات پرستاري متوسط طول اقامت بيمار از 10 روز در سال 81 به 7/5 روز در سال 84 تنزل يافت.
۴۵ درصد ارزان تر
در بيمارستان هاشمي نژاد كه يكي از قديمي ترين مراكز درمان بيماري هاي كليه و مجاري ادراري در سطح كشور است، كمبود واحد سنگ شكن به شدت احساس مي شد. لذا با مشاركت پزشكان مركز و شركت توليد كننده، دستگاه از كشور آلمان خريداري شد، ضمن اينكه تمام هزينه هاي پرسنلي و پزشكي و تعميرات، نگهداري دستگاه و لوازم مصرفي و دارويي به عهده شركت است.
علاوه بر اين 20درصد از درآمد خود را به مركز اختصاص مي دهد كه با اين اقدام ماهيانه به طور خالص حدود 40ميليون ريال، به بيمارستان تعلق مي گيرد.
هزينه هاي انجام سنگ شكن در اين مركز 45درصد كمتر از ساير مراكز مشابه دولتي است و يكي از واحدهاي فعال بيمارستان با پذيرش بالغ بر 2هزار بيمار در سال، خدمت قابل توجهي به بيماران ارائه مي كنند.
عراقي، مدير بيمارستان با بيان اين جملات مي گويد: اين گونه مشاركت شايد اولين تجربه موفق در يك واحد درماني دولتي است چون در يك مركز دولتي، خدماتي مطابق با استانداردهاي بخش خصوصي ارائه مي شود و درآمدي مستمر براي مركز مهيا مي كند. همچنين سهم بيمار در پرداخت هزينه هاي درمان كاهش يافته و در نهايت سالانه بيش از 500ميليون ريال نصيب بيمارستان مي شود.
شبيه اين اتفاق درباره دستگاه سي تي اسكن هم افتاده است. عراقي در خصوص اين بخش مي گويد: طبق آمار، حدود 30 تا 40 درصد بيماران بستري در اين مركز نيازمند انجام سي تي اسكن هستند كه روش اصلي و استاندارد بررسي بيماران كليوي است و 75درصد مراجعان اورژانس اين مركز نيازمند به انجام سي تي اسكن هستند كه اولين اقدام تشخيصي در موارد ضربه به كليه است. لذا يك دستگاه سي تي اسكن به ارزش 400 ميليون تومان خريداري شد كه تمام هزينه خريد دستگاه را شركت تقبل كرد. او ادامه مي دهد: در اكثر كشورهاي پيشرفته شركت هاي سازنده يا واسط، خود دستگاه را مورد بهره برداري قرار مي دهند و هزينه تعمير و نگهداري هم به عهده خودشان است؛ يعني از طريق مديريت مشاركتي با شركت، بيمارستان درصدي از درآمد را به عنوان سهم خود دريافت مي كند. متاسفانه در ايران به اين مهم توجه نمي شود و اكثر مراكز درماني به گورستان تجهيزات پزشكي مبدل شده است.
رئيس بيمارستان شهيد هاشمي نژاد تهران در پايان مي گويد: هر سال ميلياردها دلار به بودجه هاي جاري سازمان هاي دولتي اضافه مي شود در صورتي كه دستور قانون كوچك سازي دولت و جذب ارز كمتر است و بيمارستان هاشمي نژاد تهران يكي از صدها سازمان كوچك كشور است و سعي كرده خواسته هاي اصلي قانونگذار را اجرا كند.

صدف كوه كن
مهمترين دليل مرگ ومير بالاي ماهيان قرمز عدم آشنايي مردم با نحوه نگهداري و مراقبت از ماهي قرمز است. برخلاف آنچه كه تصور مي شود بسياري از مردم كشورمان اطلاعاتشان در مورد اين حيوان بسيار مختصر و بعضاً داراي اطلاعات غلطي هستند. اين حيوان كوچك خانگي كه بسيار جذاب و دوست داشتني است در صورت مراقبت مناسب، مي تواند تا چند سال در كنار ما در منزل زندگي كند. طول عمر 10تا 20 ساله براي اين ماهي غيرمعمول نيست و طول عمر بيش از 40 سال نيز براي گلدفيش ثبت شده است چنان كه يكي از همين ماهي هاي قرمز 40 ساله را در دارآباد داريم.
جالب است بدانيد، اولين موضوعي كه مي تواند به عنوان يك عامل مهم در عمر بيشتر ماهي مؤثر باشد محل زندگي آن است. ظروفي كه در آنها ماهي فروخته مي شود اغلب كوچك هستند و نبايد اشتباه كرد و ماهي ها را در همان ظروف كوچك نگاه داشت. ماهي ها به اكسيژن موجود در آب احتياج دارند و اين اكسيژن از طريق سطح هوايي كه با آب در تماس است وارد آب مي شود. هرچه سطح مقطع بالاي تنگ كوچك تر باشد اكسيژن كمتري مي تواند وارد آب شود. پس سعي كنيد تا آنجا كه ممكن است از ظروفي كه دهانه گشاد دارند استفاده كنيد.
در رابطه با آبي هم كه ماهي ها را در آن نگهداري مي كنيد، معمولاً استفاده از آب شهري مشكل خاصي براي ماهي هاي قرمز ايجاد نمي كند. البته بهتر است ابتدا كمي شير را باز بگذاريد تا اگر املاحي در شير رسوب كرده، خارج شود و سپس آن را در پارچي ريخته و اجازه دهيد تا 24 ساعت بماند، با اين كار علاوه بر اين كه اجازه مي دهيد تا كلر موجود در آب كمتر شود، اين آب، هم دماي تنگ خواهد شد. البته بايد توجه داشته باشيد كه هرگز آب ظرف ماهي ها كثيف نشود، چراكه اين كار مي تواند باعث بيماري، كوتاهي عمر و در نهايت مرگ آنها شود، براي تعويض آب هرگز آب را يك دفعه عوض نكنيد، با آرامش كامل نيمي از آب ظرف را خالي كرده و سپس كم كم آب برداشته شده از ظرف را با آبي كه از قبل نگه داشته ايد جايگزين كنيد. در هر صورت بايد سعي كنيد كه كمترين استرس را به ماهي هاي كوچك منتقل كنيد. شما بايد در طول هفته يك يا دو بار آب ظرف ماهي ها را به اين صورت عوض كنيد. ميزان آب مورد نياز براي هر ماهي حداقل يك ليتر (حد مطلوب تا سه ليتر) است. ماهي هاي قرمز كوچك حيوانات بسيار سخت جاني هستند و در واقع همه چيز خوارند. شايد جالب باشد كه بدانيد يكي از دلايل مرگ اين ماهي هاي زيبا، غذا دادن بيش از حد به آنهاست. ماهي هاي حوض اگر دو ماه هم غذا نخورند، نمي ميرند، اما غذا دادن زيادي آنها را مي كشد؛ چراكه زياد غذا دادن به ماهي ها و ماندن آنها در ظرف باعث آلودگي آب شده و براي ماهي ها خطراتي به همراه خواهد داشت.
از ديگر نكات مهم براي حفظ بقاي ماهي ها، دماي مناسب براي زندگي اين ماهي ها است اگرچه ماهي هاي حوض از انواع پرطاقت هستند اما بهتر است يك ماهي تازه خريداري شده در همان كيسه پلاستيكي خودش در آكواريوم شناور گردد تا دما يكنواخت شود و چنانچه حوض يا آكواريوم آماده نباشد درون يك سطل از آب شير كه 24 ساعت به منظور از بين رفتن كلر آن باقي مانده است موقتاً قرار داده شود، از اين رو بهتر است در زمان انتقال به محل جديد از يك دماسنج براي بررسي يكسان بودن دماي آب استفاده كرد چون تغييرات دما مي تواند كشنده باشد. علاوه بر اين موارد، ماهي هاي قرمز كوچك نيز همانند ساير حيوانات يا گياهان احتياج به نور خورشيد دارند. محل نگهداري آنها بايد به گونه اي باشد كه تغيير روز و شب در آن احساس شود. هرگز آنها را در زير نور آفتاب مستقيم و شديد قرار ندهيد. توصيه بسياري از كارشناسان اين است كه به جاي نگهداري ماهي در تنگ و ظروف كوچك، آكواريومي تهيه و با ايجاد شرايط مناسب در آن از ماهيان خود نگهداري نماييد. در اين حالت، نگهداري از ماهي آسان تر و طول عمر آن بيشتر خواهد بود.
همچنين توصيه مي شود به جاي نگهداري ماهي در تنگ و ظروف كوچك، آكواريومي تهيه و با ايجاد شرايط مناسب در آن از ماهيان خود نگهداري نماييد. غذاي ماهي هاي زينتي بايد در جاي خشك و خنك و دربسته نگهداري شود. از تغييرات ناگهاني دما و PH آب، اجتناب ورزيد و ماهي ها را در دماي پائين تر از 21 درجه سانتيگراد نگاه نداريد. از فيلتراسيون و يا هوادهي در تمام اوقات مطمئن باشيد و مرتباً فيلترها را سرويس كنيد.

عكس ها: محمد توكلي
اتاق عمل در هر بيمارستان بالاترين ميزان درآمد را براي آنجا توليد مي كند. دكتر اعتماديان با بيان اينكه عمل هاي جراحي موفق، علاوه بر ارائه خدمت مفيد به بيمار و تاثير بر سلامت جامعه، بر پذيرش، درصد اشغال تخت و افزايش اعتبار بيمارستان هم تاثير مي گذارد، مي گويد: در حال حاضر اين بيمارستان داراي 6 اتاق عمل فعال است كه پيشرفته ترين اعمال جراحي كليه و مجاري ادراري و همچنين جراحي قلب باز انجام مي شود. ما علاوه بر استفاده بهينه از فضا، در اين بيمارستان از زمان هم استفاده بهينه كرديم و در چند شيفت كاري اتاق عمل فعال است.
در اين بيمارستان بيماران خارجي از كشورهاي عراق، جمهوري آذربايجان، سوئد، انگليس و هند براي پيوند مي آيند كه البته به دليل ممنوعيت قوانين ما كه دهنده پيوند بايد هموطن خود بيمار باشد، دهندگان كليه را نيز با خود به ايران مي آورند. بيمارستان هاشمي نژاد در سال جاري ازبيماران خارجي 21 مورد پيوند داشته است.
همچنين در اين بيمارستان حداكثر انتظار بيمار جهت انجام عمل جراحي 2 روز است كه استاندارد خوبي براي يك بيمارستان دولتي به حساب مي آيد
تا چند سال پيش، انجام دياليز، به روش قديمي يعني دياليز با محلول استات، صورت مي گرفت و استفاده از محلول بي كربنات كه بسياري از عوارض حاد همودياليز را كاهش مي دهد، منحصر به دوره هاي موقت و چند دستگاه دياليز بود. فرسودگي دستگاه ها هم باعث مي شد كه خدمت شايسته اي به بيماران ارائه نشود. اما در حال حاضر با برنامه ريزي انجام شده، بيماران در 3شيفت به طور منظم توسط نفرولوژيست ها ويزيت مي شوند و رضايت بيماران از ويزيت پزشكان به 98/5درصد رسيده است و با آزمايش هاي منظم ماهانه، كيفيت دياليز بيماران مشخص مي شود.

اعداد 1 تا 9 را در هر يك از سطرها و ستون ها و مربع هاي كوچك 3 در 3 طوري قرار دهيد كه فقط يك بار نوشته شود. پاسخ جدول را فردا در روزنامه ملاحظه خواهيد كرد.