گفت وگو با دكتر ملك منصور اقصي درباره انجماد تخمدان به عنوان روشي تازه در درمان ناباروري
گفت و گو:مريم پاپي
اشاره؛
دكتر ملك منصوري اقصي، متخصص ناباروري و عضو هيأت علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران، روش انجماد تخمك و در سالهاي اخير، انجماد تخمدان را اميدي تازه براي درمان ناباروري بخصوص براي افرادي كه به سرطان دچار شده اند عنوان مي كند. حتي از لابه لاي صحبت هاي اين پزشك متخصص، مي توان به اين نتيجه رسيد كه امكان جديدي براي بچه دار شدن زنان در سنين بالا نيز فراهم مي شود.
دكتر اقصي، زواياي مختلف استفاده از روش انجماد را در درمان ناباروري در اين گفت وگو تشريح كرده است.
به تازگي از كشور بلژيك، يك مورد حاملگي در پي انجماد و ذوب نسج تخمدان گزارش شد و قراربود بچه در ماه اكتبر سال ۲۰۰۴ متولد شود كه اين زايمان زودتر از موعد و در اواسط سپتامبر صورت گرفت و نوزادي با ۳/۷۲ كيلوگرم متولد شد. اين نخستين مورد تولد از طريق انجماد نسج تخمدان در دنيا است
* قبل از ورود به موضوع تازه درمان ناباروري، اجازه دهيد صحبتي در مورد سؤال مكرر و قديمي آمار نازايي بكنيم؛ شايد تكليف آمارها روشن شود. آيا مي توان از روي ارقامي كه مي گويد ۱۰ تا ۱۵ درصد زوج ها نابارور هستند، تعداد زوج هاي نابارور ايران را نيز ۱۰ تا ۱۵ درصد كل زوج هاي كشور در نظر گرفت؟
- نوشته هاي كتابهاي فرنگي كه ۱۵-۱۰ درصد افراد جامعه در سن باروري را نابارور عنوان مي كنند ممكن است در جامعه ما صادق نباشد. زيرا معلوم نيست در ايران هم همين رقم زوج نازا داشته باشيم؟ با روش در نظر گرفتن تعداد مراجعان درمان ناباروري به يك مركز نسبت به كل جمعيت نمي توان به آمار صحيح دست يافت. چون تعدادي از زوج هاي نابارور ممكن است بچه اي داشته باشند و درمان خود را براي بچه دوم پي گيري نكنند، حتي از ميان زوج هايي كه اصلاً بچه ندارند هم ممكن است تعدادي براي درمان مراجعه نكنند.
براي دستيابي به آمار صحيح بايد در پنج منطقه شمال، جنوب، غرب، شرق و مركز كشور به صورت خوشه اي خانه به خانه مراجعه كرد و ناباروري زوج ها را جويا شد. البته اين طرح تحقيقاتي بايد به صورت ملي اجرا شود زيرا از عهده يك دانشگاه يا يك گروه برنمي آيد. حال سؤال اين است كه دانستن اين آمار چه اهميتي دارد؟
يكي از دلايل اهميت روشن شدن ابعاد يك بيماري براي جامعه مي تواند اين باشد كه حمايت مادي و معنوي مردم نسبت به آن بيماري جلب شود. مثلاً در حال حاضر جامعه نسبت به بچه هاي سرطاني يا بيماران مبتلا به تالاسمي به اين دليل حساس شده كه افراد فعال در اين زمينه ها اطلاعات بسياري به جامعه رسانده اند و نتيجه اين شده كه مثلاً داروهاي بيماران تالاسمي به موقع به دستشان مي رسد، يا اجازه سقط جنين هاي مبتلا به اين بيماري داده شده و آزمايش هاي قبل از ازدواج در مورد تالاسمي روزبه روز بيشتر مي شود. در حالي كه مثلاً در خصوص بچه هاي مبتلا به آسم يا آلرژي و تأثير آلودگي هوا بر اين بيماري ها به همان اندازه اطلاعات نيست.
در مورد نازايي هم هنگامي كه ابعاد و گسترگي موضوع را ندانيم و نتوانيم مطرح كنيم كه به عنوان مثال، چند درصد طلاق ها در كشور به دليل نداشتن فرزند صورت مي گيرد، نمي توانيم حساسيت لازم را در جامعه ايجاد كنيم.
* توجه جامعه به زوج هاي نابارور، لازمه اش اين است كه همراه با آگاهي افراد، تحقيقات علمي هم در اين خصوص صورت گيرد و پيشرفت علم نيز به كمك زوج هاي نابارور بيايد. آيا اين پيشرفت نيز حاصل شده است؟
-البته بله، درمان ناباروري پيشرفت فوق العاده اي داشته است. اهداي تخمك، جنين و رحم در دهه هاي اخير صورت گرفته و شايد بتوان اين رشته از علم را يكي از دو رشته علمي دانست كه بيش از ساير رشته ها دچار تحول عميق شده است و به طبع آن درمان نازايي در كشور ما هم نيز پيشرفت زيادي داشته است.
يكي از مواردي كه به تازگي دانشمندان به آن دست يافته اند انجماد و فريز كردن نسج تخمدان است. تاريخچه انجماد در زمينه ناباروري و توليد مثل به حدود ۵۰ سال پيش برمي گردد. از آن زمان اسپرم را منجمد مي كردند و پس از مدتي نگهداري در بانك اسپرم، مجدداً مورد استفاده قرار مي دادند. اين كار حتي از حدود سي سال پيش هم در ايران بر روي حيوانات انجام مي شد. مثلاً سلول هاي جنسي گوسفند يا گاوهاي خارجي را مي گرفتند و با كمك آنها اصلاح نژاد مي كردند.
انجماد نسج يا عضو در عرصه هاي پزشكي نيز از سال ها پيش شروع شده است. با اين هدف كه نسج يا عضوي را منجمد كرده و هر زماني كه لازم باشد ذوب و مورد استفاده قرار دهند.
* وقتي صحبت از انجماد و ذوب مجدد اعضاي بدن انسان پيش مي آيد، تصوراتي شبيه اتفاقات فيلم ها براي مردم پيش مي آيد، مثلاً اين كه مي توان در شرايط آزمايشگاهي خاصي يك فرد را منجمد كرد و پس از مدتي مجدداً او را ذوب و به زندگي بازگرداند. آيا امكان اين مسأله از نظر علمي هم وجود دارد؟
- چالش دانشمندان در نيم قرن گذشته در مورد انجماد سلول يا نسوج نيز بر روي همين مسائل بوده است، البته فارغ از جنبه هاي تخيلي و افسانه اي اش. نكته مهم اين است كه فعلاً روشي براي آماده كردن همه نسوج يا دستگاهي كه بتواند همه نسوج را به طور يكسان منجمد و ذوب كند وجود ندارد.
البته ممكن است براي زماني كوتاه، مثلاً چند ساعت، بتوان سرعت متابوليسم يك عضو قطع شده مانند دست را كند كرده به گونه اي كه سلول هايش از بين نروند، آن را تا پيوند مجدد حفظ كرد. ايده كلي كه در حال حاضر در خصوص انجماد سلولي وجود دارد و به موفقيت هايي نيز دست يافته انجماد يك گروه سلولي مشابه و پيدا كردن فرمولي براي انجماد اين گروه سلولي است. تحقيقات بسياري صورت گرفته تا مشخص كند به چه روشي يا با چه سرعتي و در چه درجه حرارتي انجماد و ذوب صورت گيرد كه حيات نسج مجدداً احياء شود.
* اين اعضايي كه اشاره كرديد، مثل دست و پا و ... عضوهايي هستند كه امكان رشد يا توليد مجدد آنها در بدن وجود ندارد، اما اكثر سلول هاي جنسي قابل تكثير مجدد هستند. انجماد و فريزكردن اين سلول ها به چه كار مي آيد؟
- فريز كردن سلول ها و نسج جنسي براي نخستين بار با انجماد اسپرم صورت گرفت. اسپرم در مقابل انجماد و ذوب، سلول بسيار مقاومي است و به چند دليل منجمد مي شود؛ يكي از موارد، تلقيح در زوج هاي نازايي است كه شوهر اسپرم كمي دارد و براي گرفتن اسپرم از فردي ديگر مانع قانوني هست و نمي توان چندين بار از همسر بيمار نمونه گرفت. لذا يك بار گرفته مي شود و فريز مي شود و براي چند بار مي شود بدون نمونه گرفتن مكرر استفاده كرد. در كشورهايي كه امكان اهداي اسپرم وجود دارد، كمپاني هاي مختلفي براي نگهداري اسپرم بوجود آمده اند كه اين كار را براي مراكز مختلف انجام مي دهند. حتي به يكسان بودن نژاد، رنگ پوست و ساير ويژگي هاي دهنده و گيرنده نيز توجه دقيق مي شود.
دليل انجماد اسپرم، علاوه بر استفاده براي فردي ديگر، در موارد سرطان ها نيز هست. مثلاً جواني كه دچار سرطان شده و احتياج به شيمي درماني يا راديوتراپي پيدا كرده، احتمال دارد اين درمان ها بر بعضي سلول هاي بدن همچون سلول هاي باروري اثر بسيار بدي بگذارند. در چنين مواردي، قبل از شيمي درماني، نمونه اسپرم را مي گيرند و آنها را منجمد مي كنند تا اگر سرطان فرد بهبود پيدا كند نمونه سالم را در صورت نياز بعداً براي خودش استفاده كرد. به تازگي يك مرد ۳۸ ساله انگليسي كه در ۱۷ سالگي دچار سرطان شده بود، پس از شيمي درماني و راديوتراپي و بهبودي ۲۱ سال بعد، يعني در سن ۳۸ سالگي با همين روش بچه دار شد و با استفاده از اسپرم منجمد شده خودش، در ۲۱ سال پيش، صاحب فرزند ژنتيكي خودش شد.
انجماد جنين نيز پس از انجام اولين بارداري آزمايشگاهي (حدود ۲۵ سال پيش) مطرح شد و بيش از يك دهه است كه امكان اين كار فراهم شده است. جنين هاي اضافي افرادي كه باروري آزمايشگاهي انجام مي دهند، با روش انجماد نگهداري مي شوند و مجدداً مورد استفاده قرار مي گيرند.
در مورد جنين هم تا به حال طولاني ترين زمان انجماد كه به حاملگي منجر شده، ۱۰ سال بوده است. كاربرد تازه روش فريز كردن در هنگام بروز سرطان، انجماد نسج تخمدان است.
* راه حل هاي آسان تري براي اين منظور پيدا نشده؟ مثلاً چرا نمي توان از روش خاموش كردن تخمدان با استفاده از قرص هاي ضد بارداري استفاده كرد؟
- راه حل هاي مختلفي پيشنهاد شده كه استفاده از قرص جلوگيري يا داروي ديگري به نام آنالوگ هاي Gnrh برخي از اين روش ها هستند. متأسفانه اين راهها نتيجه خوبي نداشتند. داروهايي كه اكنون به نظر مي رسد مي توانند مؤثر باشند، داروهاي مهار كننده مرگ خودبه خودي سلول هستند، زيرا سلول ها يك مرگ برنامه ريزي شده در درون خودشان دارند.
اما از انجماد تخمك به عنوان راه حل ممكن بعدي ياد مي شود كه پس از آن، انجماد بخشي از نسج تخمدان نيز مطرح شد. چون علاوه بر حفظ تخمدان، حفظ هورمون هاي زنانه نيز براي خانم ها مهم است. البته اين هورمون ها، به صورت قرص و دارو وجود دارند و مي توان از اين طريق كمبود هورمون ها را جبران كرد. به همين دليل امروزه حفظ هورمون ها كمتر به عنوان هدف دانشمندان در انجماد نسج تخمدان مطرح است.
به تازگي از كشور بلژيك، يك مورد حاملگي در پي انجماد و ذوب نسج تخمدان گزارش شد و قراربود بچه در ماه اكتبر سال ۲۰۰۴ متولد شود كه اين زايمان زودتر از موعد و در اواسط سپتامبر صورت گرفت و نوزادي با ۳/۷۲ كيلوگرم متولد شد. اين نخستين مورد تولد از طريق انجماد نسج تخمدان در دنيا است.
* با صحبت هايي كه كرديد به نظر مي رسد سلول هاي جنسي زنان حساس تر و آسيب پذيرتر از سلول هاي جنسي مردان است. دليل اين موضوع چيست؟
- از نظر حساسيت، سلول هاي جنسي زنان خيلي حسا س تر از سلول هاي جنسي مردان است. سلول هاي جنسي كه در تخمدان هستند زماني كه جنين دختر در رحم مادرش است تا هفته بيستم زندگي جنيني بوجود مي آيند و اين تعداد تخمك اوليه كه حدود ۶ ميليون عدد هستند ديگر هرگز اضافه نمي شوند.
وقتي دختر متولد مي شود حدود ۴ ميليون از اين تخمك ها از بين رفته اند و هنگام شروع بلوغ فقط ۲۰۰ تا ۳۰۰ هزار تخمك در تخمدان وجود دارد، بعد از آن، هر ماه به ازاي يك تخمكي كه بالغ و آزاد مي شود، هزار تخمك ديگر از بين مي روند و تا زمان يائسگي همه تخمك هاي زن مصرف مي شوند يا از بين مي روند. به اين ترتيب تخمدان عضوي است كه قابليت ترميم ندارد اما اسپرم مردان مرتباً ساخته مي شود.
در مورد اثر داروهاي شيمي درماني هرچه سن زن بالاتر برود تخمك ها حساس تر و شكننده تر مي شوند. نوع داروي شيمي درماني، مدت زمان و مقدار مصرف اين دارو بر از كار افتادن تخمدان تأثيرگذار است. در هنگام راديوتراپي در صورتي كه اشعه به تخمدان ها برسد نيز تخمدان بر اثر مقدار مشخصي اشعه از كار مي افتند.
به دليل زياد بودن مايع داخل تخمك (نسبت به اسپرم) در مقابل انجماد بسيار حساس تر است چون به سرعت كريستال هاي يخ داخل سلول ايجاد مي شود و ديواره سلولي تخمك را از بين مي برد. براي انجماد تخمك بايد محيط ها و تكنيك هاي خاصي را بكار گرفت و به طور كلي انجماد تخمك به اندازه انجماد اسپرم و جنين موفق نيست. نخستين بار، سال ۱۹۸۶ بود كه توانستند حاملگي با تخمكي كه منجمد شده بود به دست آورند.
* پس اين روش علمي مي تواند محدوديت سن بچه دار شدن را نيز از بين ببرد و با توجه به بالا رفتن سن ازدواج كاربرد وسيع تري نيز پيدا كند.
- يكي از ايده ها هم مي تواند اين باشد. در خانم ها بعد از سن ۳۵ سالگي و در آقايان بعد از ۴۵ سالگي باروري كاهش مي يابد. اين كاهش باروري در خانم ها سرعت شديد تري دارد به طوري كه در فاصله پنج سال قدرت باروري آنان فوق العاده پايين مي آيد.
البته اين مسأله مي تواند به طور تئوريك يكي از دلايل انجماد نسج تخمدان يا تخمك باشد ولي كاربرد اصلي انجماد نسج تخمدان فعلاً همان موارد سرطان ها است.
* با توجه به اتفاقات علمي اخير، شما آينده درمان ناباروري را چگونه پيش بيني مي كنيد؟
- با پيشرفتي كه در زمينه توليد مثل انساني انجام مي شود احتمالاً تا پنج سال آينده امكان انجماد نسج تخمدان، برگرداندن آن به شخص و باروري به طور كامل ميسر مي شود. حتي در مورد انجماد نسج بيضه نيز كارهايي در دست انجام است. اما تا اين لحظه صحبت هايي كه صورت گرفته در حد تحقيق بوده است.
* گذشته از اينها، در صورت موفقيت تمام اين روش هايي كه صحبت كرديم، بارداري هاي آزمايشگاهي يك اشكال عمده دارند و آن چند قلوزايي است. آيا با وجود اين پيشرفت هاي علمي ممكن است پزشكان نسبت به باروري آزمايشگاهي اطمينان بيشتري حاصل كرده و به جاي چند جنين، يك جنين را به افراد نابارور تزريق كنند؟
- چند قلوزايي در سال هاي اوليه به عنوان يك نكته مثبت در موفقيت تلقي مي شد، ولي حالا با وجود عوارضي كه براي مادر و بالا بردن احتمال مرگ و مير جنين دارد خيلي ها معتقدند كه پزشكان نبايد حاملگي هاي چندقلويي را جزو موفقيت هاي خود به شمار آورند.
قرار دادن بيش از سه جنين در رحم در مقايسه با مثلاً هفت جنين از لحاظ احتمال حاملگي تفاوتي ندارد. در صورتي كه شايد هنوز در خيلي از مراكز ما ۵ يا ۶ جنين منتقل مي شود. گزارش منتشر شده در مونترال در سال ۲۰۰۴ نيز نشان داد كه در ميان ۵۸ كشور، ما از معدود كشورهايي هستيم كه محدوديتي براي انتقال تعداد جنين نداريم، اكثر كشورها اجازه قرار دادن بيش از ۲ يا ۳ جنين را نمي دهند و حتي در كشوري مثل سوئد، تنها يك جنين بايد انتقال داده شود و نه بيشتر.
در مجموع امكان انجماد و ذوب مجدد نسج تخمدان و حاملگي، نقطه عطف ديگري در پيشرفت ناباروري مي تواند باشد كه ديگر چندان دور از دسترس هم نيست.