منظر رزاقي
آخرين و خطرناكترين مرحله اعتياد ، تزريق است. معتادان تزريقي بيشترين و بالاترين ميزان ماده مخدر را مصرف مي كنند.به همين جهت نيز معمولاً با مشكلات بسياري از نظر تهيه به ماده مخدر به ميزان زياد و نيزدسترسي به وسايل تزريق مواجه هستند. اين مشكلات آنان را به سمت مواد ناخالص و نيز استفاده از وسايل تزريق استريل نشده و يا سرنگ هاي مشترك سوق مي دهد كه در اغلب موارد به ابتلاي آنان به HIV (ويروس نقص ايمني) و در نهايت ايدز مي انجامد.
پس از اين مرحله، گروه معتادان تزريقي به عنوان منبع شيوع و گسترش ايدز در جامعه عمل مي كنند. چنانچه هم اكنون در ايران ۸۰ درصد مبتلايان به ايدز را معتادان تزريقي تشكيل مي دهند. در مورد اين گروه از معتادان خطرناك و نحوه برخورد و درمان آنها گفت وگويي با دكتر مكري روانپزشك و عضو هيأت علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران انجام داده ايم كه در صفحه ۱۰ از نظرتان مي گذرد.
دكتر مكري در حال حاضر مسئول واحد باليني و درمانگاه هاي مركز تحقيقات اعتياد ايران مي باشد. در اين مركز بيشتر درمانگاه هاي پژوهشي وجود دارد و جنبه درمان عام كمتر مدنظر است. در حال حاضر ، طرح پژوهشي درباره متادون، بوپرونورفين، نالتركسون و مداخلات غيردارويي در پيشگيري از عود را اين مركز انجام مي دهد و پاره اي برنامه هاي آموزشي در زمينه درمان با متادون و بوپرونورفين را دنبال مي كند. در حقيقت اين مركز، جنبه آموزشي و پژوهشي دارد، به همين دليل، ظرفيت آن محدود است و از پذيرش باز مريض خودداري مي شود.
* آقاي دكتر! لطفاً براي شروع بفرماييد تعريف شما از بيماري ايدز چيست؟
- تعريف من از نگاه روان پزشكي است. آن مقداري كه از طب عمومي مي توانم توضيح دهم ويروسي وجود دارد به نام ويروس نقص ايمني يا HIV. اين ويروس وقتي وارد بدن افراد شود به صورت پنهان يا نهفته براي ساليان سال زندگي مي كند كه در اين حالت مي گويند، فرد آلوده به ويروس ايدز است يعني HIV مثبت دارد. در عده اي از افراد بعد از چند سال مثلاً گذشت ۵ يا ۷ سال اين ويروس كم كم علايم مخرب خودش را نشان مي دهد، به صورت نقص ايمني، مبتلا شدن به عفونت هاي مكرر، كاهش وزن و عوارض جانبي ديگر مي شود كه در اين فاز اصطلاحاً مي گويند، فرد مبتلا به بيماري ايدز شده است. بنابر اين بيماري ايدز، مساوي آلودگي به ويروس HIV نيست بلكه مرحله پيشرفتگي و انتهايي اين آلودگي است و فازي است كه علامت دارد. قبل از آن در مرحله HIV مثبت معمولاً علامت واضحي ندارد و فقط از طريق آزمايشگاهي قابل شناسايي است. تفاوت اين دو را بايد حتماً در نظر بگيريم يعني ابتلا به ويروس ايدز مساوي با بيماري ايدز نيست.وقتي آلودگي اتفاق مي افتد تا چند سال فقط با آزمايش خون قابل شناسايي است، يعني فرد علامتي ندارد و احساس مشكلي هم نمي كند. اين گونه نيست كه بگوييم اگر دقت مي كرد متوجه مي شد. خير احساس مشكلي نمي كند ولي وقتي از او آزمايش به عمل مي آورند، متوجه مي شوند كه اين آزمايش مثبت است و فرد ويروس را در خون خودش دارد.
* پس شما فكر مي كنيد افراد بايد به طور مكرر آزمايش خون بدهند؟
- اين آزمايش ها بايد براي افرادي انجام شود كه فكر مي كنيم در معرض خطر هستند، يعني اگر فردي تماس جنسي نامطمئن نداشته، تزريق مشترك نداشته يا با خون افراد مبتلا يا مشكوك در تماس نبوده، دليل ندارد آزمايش بدهد.
* چرا علي رغم پيشرفت هاي فوق العاده علم پزشكي،اين بيماري همچنان لاعلاج باقي مانده است؟
- لغت لاعلاج امروز ديگر در پزشكي لغت خيلي مناسبي نيست. ممكن است بيماري اي وجود داشته باشد كه شما نتوانيد آن را از بين ببريد، ولي مي توانيد كاري كنيد كه به طرز معقولي عمر انسان ها افزايش پيدا كند و عوارض آن كم شود. پس امروزه نمي گويند كه بيماري لاعلاج است يا نيست، بلكه مي گويند چقدر بار درماني دارد و چقدر از عمر فرد مي كاهد، چقدر از توانايي هاي او كم مي كند. بله متأسفانه در حال حاضر روشي وجود ندارد تا انساني كه HIV مثبت دارد HIV او منفي شود.به اين دليل مي گويند لاعلاج است. ولي معني آن اين نيست كه هر كسي اين ويروس را بگيرد فوراً از بين مي رود. عمر بعضي ها را مي توان با بهداشت خوب و درمان درست دارويي و رعايت جوانب سلامتي، به حد بسيار زيادي طولاني كرد كه بتوانند به زندگي عادي خود ادامه دهند.
* راه هاي عمده اي كه از طريق آنها ممكن است فرد به اين بيماري مبتلا شود كدامند؟
- دو راه عمده دارد، يكي استفاده از وسايل تزريق مشترك، يعني وسيله اي كه در واقع آلوده به خون است و در بدن كس ديگري رفته و اين خون وارد بدن فرد ديگري شود، يا رابطه جنسي. از اين دو راه به صورت عمده منتقل مي شود. در مورد راه هاي ديگر، شواهدي قوي وجود ندارد كه منتقل مي كند.
مطالعاتي وجود دارد كه نگران كننده است،براساس اين مطالعات مثلاً اكثر آنهايي كه داراي HIV مثبت هستند سابقه زندان دارند و برعكس به ندرت مي شود آدمي را پيدا كرد كه HIV مثبت باشد و زنداني نشده باشد
* درمورد اعتياد تزريقي مي توانيد بيشتر توضيح دهيد؟
- اعتياد تزريقي به اين معني است كه ماده مخدر را افراد از طريق تزريق مصرف مي كنند، معمولاً هم زماني اتفاق مي افتد كه فرد مي خواهد حداكثر بهره برداري را از ماده بكند، چون در روش هايي مثل خوردن و كشيدن، قسمت زيادي از ماده هرز مي رود و اگر قيمت گران باشد يا توان فرد در خريد مواد پايين باشد، ناخالصي ماده بالا باشد، يا فرد به مرحله اي رسيده باشد كه روش هاي ديگر نتواند او را ارضا كند، مجبور مي شود به روشي رو بياورد كه حداكثر ورود ماده را به بدن او تأمين مي كند كه اين روش، روش تزريقي است و معمولاً در مراحل انتهايي يا مراحل خيلي شديد اعتياد ديده مي شود. تزريق عوارض زياد و ناگواري دارد. اعتياد سنگين حساب مي شود و ريسك مرگ و اوردوز و مسموميت آن خيلي زياد است، ولي به خودي خود ايدز را منتقل نمي كند، بايد وسايل تزريق فرد آلوده به خون فرد ديگري باشد، يعني به عبارت ديگر اگر شخصي وسايل تزريق كاملاً نو استريل به كار ببرد باز هم ايدز نمي گيرد، ولي اتفاقي كه در عمل مي افتد اين است كه چون وسايل تزريق ممكن است در دسترس نباشد و يا خيلي از آدم هايي كه مي خواهند تزريق كنند در آن لحظه هوشياري يا دقت كافي يا اعتقاد كافي به اين مسأله را ندارند، ممكن است از وسايل يكديگر استفاده كنند، يعني وسايلي كه در بدن يك نفر ديگر بوده را به بدن خودشان واردكنند كه اين در مقايسه با راههاي ديگري ريسك بالايي براي ايدز دارد.
* ظاهراً در فرهنگ تزريقي هاست كه بنا بر اصل برادري، از سرنگ مشترك استفاده مي كنند.
- من خيلي اين را قوي نمي دانم و من فكر مي كنم مقداري بيش از حد و بي مورد به اين مسأله دامن زده شده، تزريق اشتراكي دليل اولش اين است كه از امكانات اوليه محروم هستند و يك سرنگ دارند و مي خواهند با هم استفاده كنند. اين معمولاً شايع ترين دليل استفاده از سرنگ مشترك است. اگر شما دقت كرده باشيد درصد عمده اي از آنان كه HIV گرفته اند در زندان گرفته اند، چون سرنگ نبوده و يك سرنگ بوده كه دست به دست مي گشته است. دليل دوم ممكن است ناآگاهي آنان باشد. يعني بعضي ها احساس كنند كه ايدز از اين راه منتقل نمي شود و فقط از راه هاي جنسي منتقل مي شود كه به باور ما و با توجه به نظرسنجي هايي كه كرد ه ايم، اين موضوع خيلي عامل برجسته اي نيست. خيلي از آنهايي كه دچار HIV مثبت شده اند و يا در معرض خطر هستند و حتي سرنگ خود را با هم رد و بدل مي كنند، مي دانند كه ايدز از اين راه منتقل مي شود. ولي ظاهراً انگيزه كافي براي پيشگيري ندارند و احساس مي كنند كه شايد زندگي آن قدر هم نمي ارزد كه پيشگيري كنند. يعني باور ندارند كه اين مسأله خطر مرگ دارد يا اصولاً خطر مرگ براي آنها خيلي مهم نيست. اما من فكر مي كنم كه خيلي به اين قضيه دامن زده شده و بي خودي آن را بزرگ كرد اند. شايد از هر ۴۰۰-۳۰۰ تا معتاد تزريقي، يك نفرشان چنين طرز فكري داشته باشد كه خيلي راحت هم اصلاح مي شود، مهمترين دليل به نظر من در دسترس نبودن وسايل است.
*آيا درمورد نقش زندان در گسترش بيماري ايدزمطالعاتي انجام داده ايد؟
- مطالعاتي كه هست چيزهايي به ما مي گويد كه مقداري نگران كننده است، مثلاً اكثر آنهايي كه داراي HIV مثبت هستند سابقه زندان دارند و برعكس به ندرت مي شود آدمي را پيدا كرد كه HIV مثبت باشد و زنداني نشده باشد. اين زنگ خطر است براي ما كه چه رابطه اي بين اين و آن وجود دارد. در قسمت دوم مطالعاتي كه ما انجام داديمٍ، متوجه شديم اكثريت معتادين هم مي دانند ايدز از راه سرنگ آلوده منتقل مي شود و اصرار دارند سرنگ نو به كار ببرند، حتي افراد بسيار محرومي كه به كلينيك هاي نواحي محروم شهر مراجعه مي كنند، اكثريت مي گويند ما سرنگ نو از داروخانه مي خريم، اگر هم نو نباشد سعي مي كنيم از سرنگ كهنه خودمان استفاده كنيم. وقتي از آنها مي پرسيم چه شد كه از سرنگ مشترك استفاده كرديد اكثريت جواب مي دهند، در محيطي بوديم كه سرنگ نبوده است يعني يا زندان بوده يا اردوگاه. به همين دليل است كه ما معتقديم يكي از جاهاي عمده اي كه خيلي بايد از نظر بهداشتي به آن كمك شود، بازداشتگاه ها و زندان هاست. كشور ما يك ويژگي خوبي از اين بابت دارد و آن هم اين است كه سرنگ به راحتي در دسترس مردم هست. در خيلي از كشورها خريد و فروش و داشتن سرنگ جرم است، در صورتي كه شما مي بينيد در كشور ما هيچ كدام از اين موارد وجود ندارد. شما همين الان مي توانيد به داروخانه مراجعه كنيد و با قيمت خيلي ارزان و دولتي ۱۰۰ تا سرنگ بخريد. ما پرسش نامه ديگري پر كرديم و متوجه شديم بالاي ۹۵ درصد از معتادان براي خريد سرنگ در شرايط عادي مشكلي ندارند. يعني زماني كه در خانه خود يا در شرايط متعارف هستند، مي توانند راحت از داروخانه سرنگ بخرند اما در شرايط نادر كه مثلا وقايع ناگوار اتفاق مي افتد، يا فرد به زندان مي افتد دنبال سرنگ آلوده مي رود.
* درمورد نسبت مبتلايان به ايدز در بين زنان و مردان آماري داريد؟
- آمار وزارت بهداشت حدوداً ۷۱۰۰ نفر را با اسم و مشخصات ثبت نام كرده كه HIV مثبت دارند. ولي اين به آن معني نيست كه ما فقط ۷۱۰۰ نفر آلوده داريم. براي اين كه خيلي ازمبتلايان نمي دانند يا خيلي از آنها اسمشان ثبت نشده يا خيلي از آنها اصلاً شناسايي نشده اند. حدس بر اين است كه اگر ما ۷۱۰۰ نفر ثبت شده داريم، احتمالاً ۳۰ تا ۴۰ هزار نفر هم ثبت نشده داريم. اين حدس اول ماست. حدس دوم ما اين است كه هنوز HIV در مردان شايع تر از زنان است. نكته سوم اين است كه ميزان HIV در زنان در حال افزايش است، براي اين كه راه انتقال كه خيلي قبل تر تزريق بوده، اما حالا دارد جنسي مي شود و در نتيجه جمعيت زنان داراي HIV مثبت بيشتر مي شوند.
* تفاوت هاي جنسي از لحاظ نوع بيماري در بين زن و مرد چگونه خود را نشان مي دهد؟
- خيلي فرق عمده اي وجود ندارد فقط اشاراتي شده كه در تماس جنسي، خطر مبتلا شدن در زنان بيش از مردان است به دليل تفاوت هاي فيزيولوژيكي و حتي دوبرابر هم گزارش شده است، يعني در يك تماس جنسي نامطمئن، اگر مرد آلوده باشد، امكان اين كه زن آلوده شود دو برابر آن است كه اگر زن آلوده بخواهد مرد را آلوده كند. ولي در سير بيماري، در نوع بروز علائم آن و در شيوه هاي درماني، خيلي با هم تفاوتي ندارند.
* آيا درباره زنان ويژه و نقش آنها در شيوع اين بيماري شما اطلاعاتي داريد؟
-متأسفانه اطلاعات خيلي جسته و گريخته است و كار رسمي زيادي صورت نگرفته است. ما چند مورد مثبت داريم و چند مورد منفي. يكي از چيزهاي مثبتي كه داريم اين است كه برخلاف خيلي از كشورهاي اروپايي زنان ويژه ما رابطه تنگاتنگ با اعتياد تزريقي ندارد. در خيلي از كشورهاي اروپايي يا اروپاي شرقي آنهايي كه زنان ويژه هستند، معتادان تزريقي اند، يعني براي اين كه خرج اعتياد تزريقي خود را در بياورند در واقع وارد اين كار شده اند. به همين دليل، افراد از دو جا خطر آلودگي دارند و به دو طرف مي توانند آلودگي را منتقل كنند؛ يكي آنهايي كه با او سرنگ مشترك دارند، يكي آنهايي كه رابطه جنسي دارند. ولي خوشبختانه تا الان احساس بر اين است كه زنان ويژه ايران كساني نيستند كه معتاد تزريقي باشند و براي درآوردن خرج تزريق خود به اين كار رو آورده باشند. پس ظاهراً جمعيتي از هم جدا هستند. ولي جنبه منفي آن: يكي آن كه در پرسش نامه ها متوجه شديم درصد زيادي از معتادان با زنان ويژه رابطه جنسي دارند و خيلي از آنها در سال گذشته ابراز كرده اند كه با اين افراد رابطه داشته اند و رابطه آنها هم مطمئن نبوده است. يعني احتمالاً اگر ايدز بخواهد رشد كند و به جمعيت هاي غيرمعتاد بكشد به اين صورت است كه ابتدا در معتادان تزريقي است كه با زنان ويژه رابطه دارند و بعد اين زنان با جمعيت عادي رابطه دارند و درنتيجه HIV از معتادان تزريقي به جمعيت عادي سرايت پيدا مي كند، چون مي دانيد كه اگر در اين رابطه، اين زنان نباشند و كسي معتاد تزريقي نباشد، عملاً نبايد كسي مبتلا شود؛ يعني فقط بايد در جمعيت خودشان باقي بماند. ولي اين افراد از طريق رابطه جنسي اين بيماري را رشد مي دهند. حالا اين رابطه مي تواند از طريق ابتلاي همسر خودشان باشد يا ابتلاي زنان ويژه. چون اگر ايدز از راه جنسي منتقل نمي شد و فقط از راه تزريق منتقل مي شد ما الان حدود ۱۴۰ تا ۲۰۰ هزار معتاد تزريقي داريم، حداكثر در بدترين شرايط ۲۰۰ هزار نفر HIV مثبت مي شدند ولي به بقيه سرايت نمي كرد، ولي از دو كانال ارتباط با همسر و ارتباط با زنان ويژه است كه HIV حاصل از سرنگ اشتراكي تبديل مي شود به HIV منتقل شده از راه جنسي و به جمعيت هاي غيرمعتاد سرايت پيدا مي كند. خيلي از كشورها معتقدند كه پل اين وسط زنان ويژه اند و بايد به آنها آموزش داده شود و يا به گونه اي اين مسأله بهداشتي حل شود كه ويروس در آنها رشد نكند.
* اكنون چگونه از مبتلايان به ايدز حمايت مي شود؟
- داروهاي HIV را رايگان كرده اند، چون داروها بسيار گران قيمت است و كسي اگر بخواهد آنها را بخرد عملاً از پس آن برنمي آيد. حدوداً ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ دلار هزينه اين داروها در يك ماه است. كلينيك هايي تعبيه شده كه به اين افراد در واقع كمك بهداشتي، مشاوره و دارو برساند. بعضي از NGOها فعال شده اند كه به افراد آموزش دهند، به آنها كمك معنوي و روحي دهند و مقداري در حل مشكلات پزشكي، مددكاري و مشاوره آنها كار كنند، ولي با توجه به اين كه اولاً تعداد ۷۱۰۰ نفر است و تعداد زيادي شناسايي نشده اند و ثانيا همين ۷۰۰۰ نفر عملاً مي بينيم كه خيلي از آنها هنوز درمان خيلي خوب نمي گيرند، مددكاري ضعيف است و پناهگاه خوبي براي مشكلات عاطفي خود ندارند، به نظر من بايد خيلي بيشتر كار انجام شود.
* مسائل و مشكلات رواني مبتلايان به ايدز كدامند؟
- HIV وقتي مثبت مي شود در آن فاز عملاً مشكل خيلي عمده مغزي ايجاد نمي كند، ولي اين كه بداني بيماري اي داري كه از نظر جامعه خوشايند نيست، بيماري اي داري كه در يك زمان شديد مي شود و شما را از بين مي برد و طول عمر شما را كوتاه مي كند و بيماري اي داريد كه خطر منتقل كردن به بقيه را دارد، طبيعتاً خيلي استرس ايجاد مي كند. حتي خيلي از كساني كه به سرطان مبتلا مي شوند اين اندازه مشكل رواني ندارند، دوم اين كه اكثريت مردم مبتلايان به ايدز را به چشم بد نگاه مي كنند يعني يك انگ اجتماعي هم داريد كه يا معتاد بوده ايد و يا انحراف جنسي يا مشكل اخلاقي داشته ايد و سوم اين كه تازه عزيزان و نزديكانت را هم بايد مواظب باشي مبتلا نكني. پس مي بينيد كه چه استرسي به افراد وارد مي شود. اين كه چگونه مي توانيد با اين استرس خود مقابله كنند، بهترين كاري كه در دنيا وجود دارد اين است كه گروه هايي از خود افراد مبتلا تشكيل شوند و از همديگر حمايت روحي و عاطفي داشته باشند، اين بهترين نتيجه را داشته است. در مراحل بعدي، خود ويروس مستقيماً به مغز آسيب مي رساند، در نتيجه فرد دچار علائمي مانند اختلال حافظه، عدم كنترل رفتاري و حالت هايي مي شود كه تا حدي شبيه زوال عقليه است ولي اين معمولاً در مراحل ديررس اتفاق مي افتد. گاهي هم به دليل مستعد بودن به عفونت، افراد مرتباً دچار عفونت مي شوند كه برخي از آن عفونت ها مغزي است و در نتيجه باعث مي شود صدمات جدي را مغز متحمل شود. بيشترين عوارض رواني كه در مراحل HIVظاهر مي شود جنبه روان شناختي دارد تا جنبه جسمي . اما در مراحل ديرتر بيماري، چون ويروس مغز را هم مخاطب قرار مي دهد ، آسيب هاي جدي به مغز وارد مي كند.
* در ارتباط با گروه هاي حمايتي و درماني مبتلايان به ايدز بيشتر توضيح بدهيد.
- تعدادي گروه خودياري، وجود دارد كه در واقع براي حمايت از بيماران است و خيلي از بيماران از آن سود مي برند، منتهي تعداد آنها الان خيلي كم است و اطلاع رساني هم درباره آنها كم است. بعضي از آنها كلينيك هاي مثلثي هستند و بسياري از NGOهايي كه در زمينه اعتياد تزريقي كار مي كنند به HIV نيز پرداخته اند و بعضي ها هم مستقيماً به بيماران HIV كمك مي كنند.
* آيا ما به نقطه بحران ايدز در كشور رسيده ايم؟
- نه، من فكر مي كنم خيلي بيشتر از اين ممكن است مبتلا داشته باشيم. يعني الان تازه ابتداي شيوع بيماري است، براي اين كه هنوز اكثريت مبتلايان، معتادان تزريقي هستند و شايد ۵۴ تا ۶۰ درصد را معتادان تزريقي تشكيل مي دهند. اين يعني هنوز به جمعيت عادي سرايت نكرده است. زماني بحران اتفاق مي افتد كه به جمعيت عادي كشيده شده باشد، اگر پيشگيري نشود. چون خيلي از كشورهاي اروپاي شرقي اين روند را نشان دادند كه آهسته آهسته، سالانه ۱۰ درصد، ۱۵ درصد رشد داشته اند و بعد يك دفعه ظرف يك سال صددرصد رشد آمار افراد HIV مثبت داشته اند. ما هنوز رشد ۱۰۰ درصدي نداريم اما اگر مراقب نباشيم ممكن است پيدا كنيم.
* براي پيشگيري چه بايد كرد؟
- در فاز فعلي چون بيماري در گروه هاي پرآسيب شايع است، بايد به گونه اي گروه هاي پرآسيب حمايت شوند. پس بايد برخي فعاليت ها گسترش يابند:
اول در مورد معتادان تزريقي برنامه درمان نگه دارنده با متادون حتماً پياده شود، اين بهترين كمك به معتادان تزريقي است. به اعتقاد من در پله دوم مسأله سرنگ اهميت دارد. در كشور ما چون دسترسي به سرنگ خيلي آسان است و سرنگ به قيمت كم و با سوبسيد به فروش مي رسد، فكر مي كنم اولويت اول در مورد معتادان تزريقي، مسأله درمان با متادون است. اولويت دوم در حوزه جنسي است كه بايد آموزش هاي جنسي در زمينه پيشگيري به جامعه داده شود. اولي در واقع بهداشت معتادان تزريقي است و اين يكي پيشگيري جنسي است. اين دو را اگر هدف قرار دهيد، موج را مي توانيد تا قسمت زيادي مهار كنيد، يعني در سطح كشور كلينيك هاي متادون بايد خيلي زياد باشند و آموزش همگاني راجع به مسأله جنسي وجود داشته باشد. چون همه مردم كه تزريق نمي كنند ولي درصدي از مردم رابطه جنسي دارند كه بايد حواسشان باشد تا مبتلا نشوند.
* متادون چه نقشي در اعتياد و پيشگيري از ايدز دارد؟
- در زمينه HIV نقش برجسته تري دارد، حتي آنهايي كه در زمينه اعتياد به متادون ايراداتي وارد مي كنند در زمينه جلوگيري از ابتلاي HIV اين را اعتقاد و اعتراف دارند كه بهترين روش ممكن است و اساس كار هم به اين ترتيب است كه وقتي متادون را در اختيار افراد تزريق كننده مي گذاريد، خيلي سريع ميزان تزريق آنها كم مي شود و در بيش از نصف موارد صفر مي شود. يعني شما وقتي به افراد معتاد، متادون مي دهيد، نصف آنها ديگر اصلاً تزريق نمي كنند و مابقي هم اگر زماني ۲۰ بار در هفته تزريق مي كردند، الان هفته اي يك بار تزريق مي كنند، يعني عملاً با ارائه متادون، احتمال تزريق مواد مخدر چيزي حدود ۵/۲ درصد مي شود، وقتي امكان جلوگيري از راه تزريق هست، يعني ميزان خطر ابتلا بسيار پايين مي آيد و ببينيد كه چه سودي به برنامه مي رساند، مضاف بر اين كه تجاربي كه ما داشتيم، نشان داده افراد تزريق كننده از برنامه هاي متادون استقبال مي كنند. آنها بعضي از درمان ها را قبول ندارند، وقتي وارد آن درمان مي شوند، يك هفته، يك ماه مي مانند بعد بيرون مي آيند، ولي از درمان با متادون خوشبختانه استقبال كرده اند و خيلي از افراد را كه در قالب درمان با متادون گذاشته ايم، بعد از گذشت يك سال، هنوز در فرايند درمان هستند و اين رقم در بعضي از شرايط بيش از ۷۰ درصد است. يعني ۷۰ درصد آنهايي كه متادون مي گيرند، در مسير درمان باقي مانده و ديگر تزريق نمي كنند. بنابر اين در جمعيت معتادان تزريقي، بهترين راه مهار تزريق و طبعاً پيشگيري از ايدز، برنامه متادون است.
* در مورد نالتركسون هم همين طور است؟
- نالتركسون اين ويژگي را ندارد. براي اينكه نالتركسون ميزان تزريق را خيلي كم نمي كند و استقبال از آن نيز محدود است. يعني خيلي از افرادي كه تحت درمان نالتركسون قرار مي گيرند، از اين دارو خوششان نمي آيد و بعد از يكي دو هفته الي سه هفته آن را رها مي كنند. حتي در يك پژوهش كه اخيراً انجام داده ايم متوجه شديم كه ميزان متوسط ماندن در روند درمان با نالتركسون در معتادان سنگين، زير سه هفته است. يعني اين كه براي گروه تزريقي ها به نظر مي آيد متادون بهتر باشد.
* چرا متادون خيلي كم در اختيار مراكز قرار مي گيرد؟
- من راجع به اين موضوع نمي توانم نظري بدهم. اين قسمت را بايد مقامات وزارت بهداشت در حوزه توزيع دارو نظر دهند. ولي آن طوري كه من مي دانم، اشكال در اين است كه وزارت بهداشت مجبور است مقداري روي متادون سخت گيري كند تا به بازار آزاد كشيده نشود. چون اختلاف قيمت دولتي آن با بازار آزاد خيلي زياد است و چون زياد است، همه نگرانند از پرسنل كلينيك گرفته تا معتادان و مسئولين وزارت بهداشت كه اين متادون واقعاً به مصرف معتادان برسد و درز نكند به بازار آزاد. به همين دليل مجبورند كه سخت گيري كنند. در مجموع در شرايط فعلي متادون كم نيست و توليد آن هم سخت نيست.
* مگر متادون استفاده هاي خاص ديگري هم دارد كه بازار آزاد آن اين قدر گران است؟
- نه. به نظر مي آِيد بيشترين استفاده را خود وابستگان به مواد مخدر يعني معتادان دارند و اين بازار سياه را هم آنها دامن مي زنند. خيلي ها دوست ندارند به كلينيك مراجعه كنند، خيلي ها دوست ندارند درمان دولتي بگيرند ، يا خيلي ها تصميم قاطعي براي ماندن روي متادون ندارند ، فقط مي خواهند در كوتاه مدت متادون را امتحان كنند. در نتيجه آنها كششي در بازار آزاد ايجاد كرده اند كه قيمت آن بالا رفته است و اين قيمت تا زماني كه به آنها سرويس داده نشود بالا خواهد بود يعني تا زماني كه شما متادون در اختيار همه معتادان نگذاريد، قيمت آن شايد ۵۰ برابر قيمت دولتي آن خواهد بود.
* مشكلات درمان با متادون چيست؟
- بيشتر كار متادون پزشكي نيست. يعني گرفتاري هاي متادون اجرايي است، توزيع آن بايد خيلي منظم باشد، ساعات كار كلينيك بايد دقيق باشد، پرسنل خيلي وقت شناس و وظيفه شناس باشند، چون در واقع رد وبدل كردن دارويي است كه هم استفاده نابجاي آن خطرناك است و هم قيمت آن در بازار زياد است. حجم كار هم زياد است، افرادي كه تحت درمان با متادون هستند، هر روز بايد داروي خود را بخورند و در نتيجه شما اگر كلينيكي داريد كه ۲۰۰ نفر را خدمات مي دهد، هر روز حتي روزهاي جمعه ۲۰۰ نفر به كلينيك مي آيند و شما حجم كار را بايد حساب كنيد كه ۲۰۰ رفت و آمد در هفته حدود ۱۴۰۰ ويزيت يا رفت و آمد و در ماه اين رقم نزديك ۸-۷ هزار مورد خواهد بود. حساب كنيد كه پرسنل خسته مي شوند،تحمل و كشش اين همه رفت و آمد را ندارند و اين تازه در مورد كلينيكي است كه ۲۰۰ نفر را سرويس مي دهد. بيشتر اشكالاتي كه من در درمان متادون مي بينم، اجرايي است. اين كه معلومات پزشكان كم است يا مثلاً تجويز دارو اشكال دارد درست نيست. خيلي سخت است هماهنگي بين پزشك، پرستار، مسئول تداركات، نگهبان، آن كسي كه توزيع مي كند، آن كسي كه تهيه مي كند. اگر يك روز وقفه بيفتد، تمام آن ۲۰۰ نفر دچار حالت هاي خيلي بدي مي شوند. ۲۴ ساعت تأخير در توزيع متادون يك جهنم را درست مي كند.
* در پايان، اگر پيشنهاد خاصي داريد كه روند خدمات رساني را بهبود مي بخشد لطفاً بفرماييد.
- پيشنهادهاي من عمدتاً مديريتي است. ما متادون را نشان داديم كه كارايي اش خوب است. اخيراً روي بوپرونورفين كار مي كنيم، كارآيي آن هم خوب است. كارآيي برنامه هاي كاهش آسيب خوب بوده است، كارآيي برنامه هاي آموزش بويژه آموزش خانواده و روان درماني، نقش انكار ناپذيري در درمان اعتياد دارد و تقريباً مي توان گفت هر مداخله اي را كه ما امتحان كرديم، نتايج مثبتي از آن گرفته ايم، حتي مداخلاتي كه در نگاه اول خيلي موفق نمي آمد، وقتي دقيق تر شديم ديديم كه خيلي در زندگي افراد تأثير گذاشته وتحول ايجاد نموده است. فكر مي كنم مشكل ما الان تكنولوژي يا مداخله نيست بلكه توسعه آن است. مثلاً كلينيك ما متادون دارد و براي خيلي ها توانسته كمك كننده باشد، ولي ۲۰۰ نفر كافي نيست، اگر مي خواهيم متادون در كشور خوب عمل كند، حداقل ۱۰۰ هزار نفر بايد روي متادون باشند و ۲۰۰ نفر كجا، ۱۰۰ هزار نفر كجا؟ من فكر مي كنم مشكل توسعه است و توسعه يك گرفتاري ساختاري دارد؛ از يك طرف مي خواهند اندازه دولت محدود باشد و مراكز دولتي توسعه پيدا نكنند واز آن طرف هم بخش خصوصي وارد اين قضيه نشده است، پس معلوم نيست چه كسي بايد اين را توسعه دهد. آن چيزي كه الان داريم، متأسفانه نمونه و به صورت موردي و يا بگوييم سمبليك و مينياتوري و خيلي كوچك است و اصلاً در حدي كه پاسخگوي كشور باشد نيست. همچنين حدود ۴۰۰ يا ۵۰۰ كلينيك در كشور لازم است و تا رسيدن به آن خيلي راه است. فكر مي كنم روي اين موضوع بايد خيلي بيشتر سرمايه گذاري شود.
